附件2药品零售企业申请经营（核准核减）罂粟壳申请资料.doc

附件2药品零售企业申请经营（核准/核减）罂粟壳申请资料 药品零售企业申请经营 （核准/核减）罂粟壳 申 报 资 料 申请人：（盖章） 联系人： 联系电话： 手机： 申请日期： 年 月 日 受理编号： （受理窗口统一填写）  药品零售企业申请经营（核准/核减）罂粟壳申请表 申请单位（盖章） 单位名称 注册地址 邮 编 传 真 仓库地址 药品经营许可证号 GSP证书号 企业负责人（签名） 联系电话 主管负责人 联系电话 申报定点类别 企业申报事由及自查情况： 市食品药品监督管理局药品生产安全监管科验收意见： 经办人: 审核人: 年 月 日 主管领导审批意见： 签名： 年 月 日