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附件广西区域性批发企业向外省医疗机构销售麻醉药品第一类精神药品申请表经营单位经营企业名称许可证号地址邮编联系人电话传真医疗机构医疗机构名称执业许可证号地址购用印鉴卡号联系人电话传真销售药品拟销售的麻醉药品和第一类精神药品申报说明跨省供药必要性可行性和安全保障措施概述包括近年业务开展情况普通药品交易额麻醉药品和附页说明设区的市级食品药品监督管理局盖章年月日备注区域性批发企业每销售个医疗机构填写一份申请表同时报送三套申报资料此表由区域性批发企业所在地设区的附件广西区域性批发企业向外省医疗机构销售麻醉
附件1
广西区域性批发企业向外省医疗机构
销售麻醉药品、第一类精神药品申请表
经营单位 经营企业名称 许可证号 地址 邮编 联系人 电话 传真 医疗机构
医疗机构名称 执业许可证号 地址 购用印鉴卡号 联系人 电话 传真 销售药品 拟销售的麻醉药品和第一类精神药品：
申报说明 跨省供药必要性、可行性和安全保障措施概述，包括近年业务开展情况、普通药品交易额、麻醉药品和附页说明）
设区的市级食品药品监督管理局（盖章）
年 月 日 备注:1. 区域性批发企业每销售1
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