筹建药品零售企业申请表.docVIP

附件1 ? 《药品经营许可证》（零售） 筹建申请表 ? ? ? ? 拟设企业名称： 申 请 人： 填 报 日 期： 年 月 日? 酒泉市食品药品监督管理局制 ? ? 说 明 一、适用范围：本表适用于药品零售企业及零售连锁药店筹建申报。 二、办事程序：筹建申请--审查--受理--审批--核准 1、申请人持申请材料向市政务服务中心酒泉市食品药品监督管理局窗口提出申请（各县市企业经所在地县市局初审并上报），由窗口工作人员初审后，对申请事项不属于本部门职权范围的，当即作出不予受理的决定并发《不予受理通知书》；申请材料不齐或不符合法定形式的，当场或在5日内发给申办人《补正材料通知书》。对申请单位的申请事项属于本部门职权范围，材料齐全、符合法定形式，发给申办人《受理通知书》。 2、市食品药品监管局对申报材料进行审查，符合条件者，发给《同意筹建药品零售企业通知书》，不符合条件者，书面通知申办人。 办理时限：30个工作日 咨询电话：5929301 三、资料提交目录（所有材料均应统一使用A4纸双面打印或复印，一式一份装订成册） 1、《药品经营许可证》（零售）筹建申请表（县市局初审并盖章）及申请书。 2、工商营业执照复印件。 3、企业拟定人员情况表：法定代表人、负责人、质量管理人员、处方审核人员个人简历（曾在其他药品零售或连锁药店从业的，提供离职证明原件）、身份证、毕业证和执业药师资格证复印件。零售连锁企业还需提供负责人、远程处方审核人员任命文件、法定代表人或企业负责人（非本地户口需提供暂住证）；验收员、养护员、营业员提供身份证、毕业证复印件。 4、《企业经营设施、设备情况表》。 5、企业经营场所（和库房）方位图（标明详细地址、方位和面积）。 6、企业营业场所平面布局图。 7、经营场所（和库房）房屋使用证明文件（房屋产权证或租赁合同）。 8、连锁协议（连锁企业提供）。 9、连锁企业所属药品经营单位情况表（连锁企业填写）。 10、所加盟药店原药品经营许可证正副本复印件。 表1： 《药品经营许可证》（零售）筹建申请表 申请人 联系电话 拟设企业名称 隶属部门 拟注册地址 地域类别 C城市 □ N农村□ 经营方式 零售□ 零售连锁□ 零售连锁总部□ (企业)类型 拟经营面积 ㎡ 拟仓库地址及面积(㎡) 拟经营范围 处方药□、非处方药□：中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生物制品（不含血液制品、疫苗、预防性生物制品）□、（含/不含冷藏、冷冻药品）□*** 拟 定 人 员 情 况 职 别 姓 名 文化 程度 毕业院校 执业资格 从事药品经营管理年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 职工总数 从事质量管理\验 收\养护人员总数 药学技术人员数 委托代理人 联系电话 传真 声 明 1、本企业对提交的材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责，申报资料若有造假或违反有关法律法规，愿承担一切法律责任。 2、拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第七十六条、八十三条规定情形，质量负责人无兼职情况。 3、本企业将严格遵守《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章。 申请人（签名）： 表2： 《药品经营许可证》（零售）筹建审批表 初审 意见 （各县市区局） 经现场核查，该拟开办企业营业场所面积符合/不符合要求,企业法定代表人或企业负责人、质量负责人有/无《药品管理法》第七十六、八十三条规定情形，质量负责人有/无兼职情况。 经办人（签名）： 年 月 日 同意/不同意上报市局审批。 （单位盖章） 负责人（签名）： 年 月 日 审核 意见 经审查，拟开办企业提交资料齐全/不齐全，符合/不符合法定形式。 经办人（签名）： 年 月 日 同意/不同意受理审查意见，建议提交局长办公会审批。 科室负责人（签名）： 年 月 日 审批 意见 同意/不同意，提交局长办公会审批。 分管领导（签名）：