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- 2017-03-02 发布于天津
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顺德区养老机构个人照顾需要评估工具个人评估表机构名称院友姓名出生日期年龄性别楼层房号床号入住日期填写日期首次评估需于入住一个月内完成再次第次评估院友个人资料家庭状况姓名年龄关系性别婚姻状况未婚已婚鳏寡离婚其他语言广州话普通话其他教育程度从未入学未完成小学小学初中高中大专或以上特殊教育其他退休前职业宗教联络人数据姓名关系电话地址姓名关系电话地址经济状况每月收入来源可选择多项个人储蓄投资退休金家人供养直系亲属亲友资助五保户低保户其他政府资助其他资助总金额其他数据病历白内障左右双眼青光眼左右双眼关节炎
顺德区养老机构个人照顾需要评估工具
个人评估表
机构名称：______________________________________________________________________________________
院友姓名：_________________ 出生日期：_______________ 年龄/性别：___________
楼层/房号/床号：____________ 入住日期：_______________ 填写日期：____________
( 首次评估 (需于入住一个月内完成)
( 再次(第___________次)评估
A.
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