平成23年度介护支援専门员実务研修.doc

調査は、調査対象者が通常状態（調査可能な状態）であるときに実施して下さい。本人が風邪をひいて高熱を出している等、通常の状態でない場合は再調査を行ってください。 保険者番号 ×××× 被保険者番号 ××××× 要介護認定調査票（概況調査） Ⅰ　調査実施者（記入者） 実施日時 平成 年　　　月　　　日 実施場所 自宅内?自宅外（　　　　　　　　） ふりがな 所属機関 記入者 氏名 Ⅱ　調査対象者 過去の認定 初回　?　２回目以降 （前回認定　　年　　月　　日） 前回認定結果 非該当?要支援（　　　）?要介護（　　　） ふりがな 性別 男　?　女 生年月日 明治　?　大正　?　昭和 ○○年○○月○○日（　　　歳） 対象者 氏名 現住所 電話 家族等連絡先 電話 Ⅲ　現在受けているサービスの状況についてチェック及び頻度を記入してください。 在宅利用 （認定調査を行なった月のサービス利用回数を記入。（介護予防）福祉用具貸与は調査日時点の特定（介護予防）福祉用具販売は過去6月の品目数を記載） □　（介護予防）訪問介護（ホームヘルプサービス） 月 回 □　（介護予防）福祉用具貸与 月 品目 □　（介護予防）訪問入浴介護 月 回 □　特定（介護予防）福祉用具販売 月 品目 □　（介護予防）訪問看護 月