2015年2月3日（桝田志保）（618.5KB）-学校法人圣マリアンナ医科大学.ppt

Jermy R. Beitler , Shahzad Shaefi , Sydner B. Montesi ,Amy Devlin , Stephen H. Loring , Daniel Talmor , Atul MalhotraIntensive Care Med(2014) 40:332-341 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 ３年目　桝田　志保 背景 ARDSに対する腹臥位療法は40年来行われて来た　　　　　　　　　　Crit Care Med4:13–14 腹臥位療法のメリットは、換気血流マッチング?従属する肺領域のリクルートメント?胸郭壁の力学を最高に活用する?気道分泌物のドレナージを増強させることなど Chest 106:1511–1516, Intensive Care Med39:1909–1915, Intensive Care Med38:221–229, Am J RespirCrit Care Med 157:387–393, CritCare Med 29:1084–1085 しかしARDSの腹臥位療法に関する多くの臨床試験で死亡率の低下は示せなかった N Engl J Med345:568–573,JAMA 292:2379–2387,J Trauma 59:333–341,Am JRespir Crit Care Med 173:1233–1239, Intensive Care Med 34:1487–1491,JAMA 302:1977–1984 背景 一方最近のGuerinらの多施設randomized trialでは、腹臥位は死亡リスクを半数まで減少させた N Engl J Med 368:2159–2168. 以前のメタ解析とpost hoc解析では疾患重症度が最も高い患者群や重症ARDSで利益があると示したが、以前の最も大きな300-800人を含んだrandomized trialではそのような結果は得られず N Engl J Med345:568–573, Am JRespir Crit Care Med 173:1233–1239, Crit Care Med36:603–60,Intensive Care Med36:585–599,Crit Care 15:R6, JAMA 292:2379–2387, JAMA 302:1977–1984. 背景 これらの結果の相違について、異質性に着目してメタ解析を行った ここ10年ほどで普及したlow tidal volume ventilationが結果の相違に大きく影響していると予測 Am J Respir CritCare Med 183:59–66, N Engl JMed 346:295–297,Am JRespir Crit Care Med 188:1286–1293. 侵襲的なhigh tidal volume ventilationを回避した場合のみ、ARDSの60日死亡率は低下すると仮説を立てた PICO P ARDS/ALIで背臥位vs腹臥位の死亡率への影響を評価したrandomization trialに含まれた人工呼吸器管理中の患者 I　ARDS腹臥位療法群 C　ARDS背臥位療法群 O　60日死亡リスク比 研究デザイン メタ解析(RCTのみ) 文献データベースで見つかった336の文献(MEDLINE,EMBASE,Coch-LILACS,引用文献) ARDSに対し、人工呼吸器管理中の背臥位vs腹臥位の死亡率への影響を評価したrandomized trialをinclude Low tidal volume群とhigh tidal volume群を層別化 Inclusion Criteria RCT ARDS,ALIについてのstudy 人工呼吸器管理下で背臥位vs腹臥位の死亡率への影響を評価したstudy Exclusion Criteria 死亡率の報告なし Randomizedされていない 統計解析1/2 primary outcome:60日死亡率 Random effect modelを使ったメタ解析 異質性はQ-statisticsとI2-indexで測った 累積メタ解析で肺保護的人工呼吸とその他の集中治療領域の進歩を評価 random effect modelで１回換気量が異質性の重要な要素であるか否かを評価 統計解析2/2 無制限最尤推定法で死亡率とbaseline tidal volumeとの量反応関係を評価 Random effect modelで腹臥位でのlow tidal