2015.2.3压疮护理新理念选编.ppt

主要内容 NPUAP2007重新定义压疮  压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突的局限性损伤。 压疮分期 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期： 1、怀疑深层组织 损伤 2、Ⅰ期 3、Ⅱ期 4、Ⅲ期 5、Ⅳ期 6、无法界定阶段 StageⅠ 一期：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。  Ⅰ期压疮:皮肤仍保持完整,但由于压力的作用,出现了以下一种或一种以上的改变。 Stage II 二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。 II期压疮: 以部分皮层丧失为特征,涉及表皮层和真皮层,表现为擦伤\水疱\水疱破溃后形成浅的溃疡表 完整的水疱 Stage III 三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。 III期压疮表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。 Stage IV 四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。  IV期失去全层皮肤组织伴骨，肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦迦可能出现在创伤的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。 Unstageable:不可分期阶段 　不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。   失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。 ? Suspected Deep Tissue Injury（可疑的深部组织损伤） 　深部组织损伤区：由于压力或\和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃 Suspected Deep Tissue Injury（可疑的深部組織損傷） 压疮的评估与测量 压疮的大小及深度 测量表面最宽、最长处 身体纵向为长，横向为宽。 测量伤口： 记录 长×宽×深cm 压疮的渗出液评估 （一）量的评估 无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。 少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。 中等量渗出： 24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。 大量渗出： 24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞ 3块。 压疮的渗出液评估 （二）渗液颜色 ??澄清：通常被认为是正常 ?? 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染 ?? 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 ?? 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外 ?? 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出物 ?? 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关 压疮基底组织的评估 1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮； 血流不足：淡红色、淡白或白 灰色。 过长：高出皮肤平面 压疮基底组织的评估 2腐肉：松散，呈黄色，失去 活力 3坏死：棕色或黑色，失去活 力 4上皮化：出现上皮细胞，呈 粉红色 记录：百分比25%、50%、75%、 100% 伤口周围皮肤情况 1.水肿 2.伤口表皮增生 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。 3.伤口周围的组织硬度 4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着 疼痛 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。 长期， 偶尔， 换药时， 从不。 伤口感染 局部症状：红、肿、热、痛 ? 肉芽易破碎、流血 ? 肉芽组织停止生长 ? 渗液增加 ? 气味恶臭 ? 皮肤周围可有湿疹 ? 伤口细菌培养阳性 全身症状：发热、血白细胞数升