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〖表1-3〗〖收件序号： 〗 江门市建筑起重机械备案登记申请表 物料提升机 地区分类：□市直 □蓬江 □江海 □新会 □台山 □鹤山 □开平 □恩平 一、产权单位信息 (由申报单位填写) 单位名称（盖章） 法定代表人 单位地址 营业执照注册号 分管设备负责人 联系电话 单位联系人 联系电话 二、设备基本信息 (由申报单位填写) 制造单位 规格型号 出厂编号 出厂日期 吊笼规格 □ 二斗车 □ 三斗车 生产许可证编号 购买高度 监督检验证编号 三、设备技术参数 (由申报单位填写) 吊笼重量 Kg 电机功率 Kw 传动系统形式 □ 齿轮齿条 □ 钢丝绳 对重装置 □ 带对重 □ 不带对重 额定载重量 KN 附着最大起升高度 m 提升速度 m/min 附着后自由高度 m 吊笼内尺寸(L*W*H) m 对重重量 Kg 送件人： 电话： 日期： 四、收件资料〖复印件加盖产权单位公章，带原件核对后退还〗 (由收件单位填写) 1 □产权单位法人营业执照副本复印件1份 共 份 2 □制造许可证复印件1份 共 份 3 □产品合格证复印件1份 共 份 4 □制造监督检验证书1份 共 份 5 □购销合同复印件1份；□发票或收据 ；□产权证明1份 共 份 6 □起重量限制器合格证及其型式试验合格证复印件各1份 共 份 7 其他资料：□使用说明书、□评估报告复印件1份 共 份 8 □购买高度超30米，防坠器合格证及其型式试验合格证复印件各1份 共 份 收件人： 电话：3974001 日期： [江门市建筑施工起重机械产权备案登记表·物料提升机] 五、资料核查记录 (由办事处或秘书处填写填写) 序 核查资料名称 核查情况记录 1 □产权单位法人营业执照副本复印件 核查人： 日期： 年 月 日 2 □特种设备制造许可证 3 □产品合格证 4 □制造监督检验证明 5 □购销合同，□发票或□相应有效凭证复印件 6 □起重量限制器合格证及其型式试验合格证复印件各1份 7 设备备案机关规定的其他资料 □A、使用说明书□B、评估报告 8 □购买高度超30米，防坠器合格证及其型式试验合格证复印件各1份 六、实物核查记录 (由办事处或秘书处填写填写) 1.机械安全性能是否符合要求： 2.机械主要技术参数核定： 吊笼重量: Kg 额定载重量: KN 附着最大起升高度: m 附着后自由高度: m 其他: 核查人： 日期： 办事处意见： 盖章： 负责人： 日期： 七、核查意见 工作人员意见： 签名： 日期： 协会领导意见： 签名： 日期： 证书编号 编号人 打印人 校对人 〖本表由江门市建筑业协会秘书处编制 表格下载网址： 〗 2