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台中市私立臺安幼稚園九十七學年度第一學期普通班個別化教育計畫 班級： 班 () 負責教師： 填表日期： 年月日 一、基本資料 身份證字號： 學生姓名： 性別： 出生： 年 月 日 住址：台中市家長或監護人： 電話（一）： 電話（二）： 身心障礙手冊：無 有（續填） 手冊記載類別： 障礙 程度：度 發展遲緩兒童聯合評估中心診斷證明：無□有（續填） 發證單位： 二、家庭狀況 1.排行： 1 ，兄 人，姐 人，弟 人 ，妹 1 人 2.父母關係：(同住 □分居 □離婚 □其他 3.經濟狀況：□富裕(小康 □普通 □清寒□ 4.主要照顧者：(父親 (母親 □祖父 (祖母 □其他 5.主要照顧者之管教方式：□權威式 (民主式 □放任式 □溺愛 □其他 6.居住環境：□住宅區 □商業區 □工業區 (混合區 □其他 7.家中主要使用語言： 國語 8.家中成員是否有其他特殊個案：(無 □有（說明： ） 三、健康情形 聽 力 (正常 □矯正後左耳 右耳 視 力 (正常 □矯正後左眼 右眼 伴隨症狀 □癲癇 □心臟病 □氣喘病 □過動 □腦性麻痺 □蠶豆症 □精神疾患 □其他 (無 服用藥物 □無 (有（藥物名稱蜇合劑 服藥時間 副作用 ） 過 敏 (無 □食物過敏 □藥物過敏 其他特殊狀況 發燒時會： 緊張時會： 其他感官：1.精細動作技巧不佳。 2.觸覺防禦，身體和臉部不喜歡被碰觸。 3.害怕膠和白膠的質感，不喜歡碰觸。 四、測驗診斷紀錄 (無（該生目前暫無正式測驗記錄） 有（請續填下表） 其他觀察紀錄： 1.對於”不喜歡”、”不要”仍未能主動表達。 2.能理解指令，但太過依賴指令，因此更改方式為：『00現在該做什麼？』；或者，事先預告兩件要一起做完的事，並於完成後給與鼓勵。 3.延宕過去的經驗和語言，請予以忽視和轉移即可。 4.語法不當，會出現”00現在吃完已經” ，給予正確且清楚的示範：”00現在已經吃完了” ，讓個案再重述一次。 生活自理 能 力 盥洗方面□能獨立完成 (需協助 洗臉、擰毛巾。能自己拿取、放回盥洗用具。 如廁方面□能獨立完成 (需協助1.擦拭。 2.提醒男生至小便池尿尿，不用到馬桶。 3.洗手、擦手。 進食方面□能獨立完成 (需協助 增加食物多變的可接受度。 帶骨排骨、雞腿的經驗與吃法。 較軟食物（豆腐、粉圓、蒟蒻類、八寶粥）。 衣著方面□能獨立完成 (需協助1.須協助穿脫衣物。 2.穿襪時需先協助將襪套入，他能自行拉起。 其他觀察紀錄： 習慣到馬桶尿尿，需事先提醒”男生到小便池尿尿”。 很習慣指令的給予，如刷牙前會主動提出：『老師，00還沒刷牙。』因此，在事前事先提醒、預告。或用手勢暗示，不給他期待的口頭指令。 需提醒擦嘴巴、擦鼻涕。 行動能力 使用交通工具□能騎腳踏車 □能搭公車 □能搭計程車 □能搭火車 (完全無法使用 獨立行動方面(完全獨立行走 □需用柺杖 □需用輪椅 □需借助其他輔具 □完全無法獨立行走，需協助 精細動作方面(能用手指撿起物品 (能捏揉(能握拿 (能抓放 □能剪貼 (能穿插拔 □能擊準 (手眼協調不佳，需協助 其他觀察紀錄： 1.粗大動作穩定。 2.精細動作技巧不佳，握筆、持剪需協助。 認知與學業能 力 顏色概念 □能指認 (能說出 □能配對 □無此能力 形狀概念 □能指認 (能說出 □能配對 □無此能力 數字概念 □能指認 (能說出 □無此能力 生活中物品概念 □能指認 (能說出 □無此能力 學習習慣 □動機強烈 □主