碘盐分装卫生许可申请书.doc.docVIP

中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 申请单位 申请日期 国家卫生计生委制  申 请 单 位 经 济 性 质 单位负责人 法人及法人代表 单 位 地 址 电 　　　 话 职 工 人 数 应体检人数 固定资产(万元) 使 用 面 积 竣工验收认可证书 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编 号 　　　　　　　　　　　 材料名称 　　　　　　　　　　　页数 从事碘盐分装的企业 1、碘盐生产企业卫生许可证申请书； 2、碘盐企业经营许可证、生产经营场所证明； 3、碘盐分装企业的周围环境、分装场所和生产设备位置平面布局图； 4、碘盐分装生产工艺流程图、生产用主要工具、设备、容器、包装材料等及其卫生情况； 5、新建、改建、扩建单位的《建设项目竣工卫生验收认可书》； 6、用于分装用碘盐的质量检验报告； 7、碘盐包装及产品标识设计稿； 8、碘盐产品执行标准（或经质量技术监督部门备案的企业标准）； 9、碘盐加工人员健康检查和卫生知识培训情况； 10、企业卫生管理组织和卫生制度； 11、省级卫生行政部门认定的检验机构出具的样品的质量检验报告； 12、卫生行政部门要求提交的其它资料。 卫生设施： 主管部门意见 　　　　　　(公章) 　　　年　　月　　日 收到申请书日期 　　　年　　月　　日 卫生监督人员　　　　 经办监督员意见 卫生监督人员　　　　　 　　　年　　月　　日 卫生监督机构审批许可项目 (公章)　　 年 月 日　　 发证日期及编号 　　　　年　　　月　　　日 编 号　　　　　　　　　 有效期限：　　年　月　日至　　年　月　日 备 注：  填　写　说　明 1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料： （1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 （3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （4）卫生监督机构要求申报的其它材料 5、申请书一式二份。