第4社会福祉法人设立认可申请书及び総括表.doc

２　社会福祉法人設立認可申請総括表 ????? 法人名 ????? 設立代表者 TEL(　)　　－ ○役 員 等（理事定数　　名、監事定数　　名、評議員会（ 有　　名? 無 ）） 氏　名 年齢 居住地府県 勤務地府県 職　業 福祉経験等 理事長 理　事 〃〃〃 〃 〃□自己所有　　贈与者　　　　　（法人との関係　　　　） 　　　　　　　　 購入先　　　　　（法人との関係　　　　）、購入額　　　　　　千円 　　　　　　　　 面　積　　　　㎡　　地　目 □借　　地　　所有者　　　　　（法人との関係　　　　）、賃借料（年額）　　千円 　　　　　　　　 面　積　　　　㎡　　地　目 ○建　　物 　　□自己所有 　　　□既　存　　贈与者　　　　　（法人との関係　　　　） 　　　　　　　　　購入先　　　　　（法人との関係　　　　）、購入額　　　　　　千円 　　　　　　　　　建物構造　　　　　　　地上　階　地下　階　　延床面積　　　　　㎡ 　　　□新　築　　建物構造　　　　　　　地上　階　地下　階　　延床面積　　　　　㎡ 　　□借　　家　　所有者　　　　　（法人との関係　　　　）、賃借料（年額）　　千円 　　　　　　　　　建物構造　　　　　　　地上　階　地下　階　　延床面積　　　　　㎡ ○資金計画　　　　収　　入　　　　　　　　　　　　　　　　支　　出 国?府補助金 千円 本体工事費 千円 市補助金 附帯設備工事費 福祉医療機構借入金 設計監理費 （　　　）借入金 初度調弁費 自己資金 その他（　　　） 合　　計 合計 ○運転資金　　　　　　　千円（年間総事業費の１か月分相当額以上） 　　　　　　　　　　　　　　（※介護保険事業及び支援費対象事業は２か月相当額以上） ○事 業 名 ○事業計画　　　　　定員　　　　　名 ○収支予算総額（施設会計）　初年度　　年度　　　　　円（１か月分　　　　円） ○職 員 数　（保育所の場合） 　　　　　　　施設長　　名　　保育士　　名　　調理員等　　名　　　計　　名 　　　　　　（そ　の　他） 　　　　　　　施設長　　名　　△△　名　　△△　名　　△△　名　　計　　名 ○借入金償還財源 贈与者氏名 年齢 贈与年額（最高額） 前年総所得 資産の状況 法人との関係 　　※贈与者が多い場合は、別紙添付 ○施設長の状況 氏　　　　名 年齢 資　　　　格 福祉経験 現　　　職 - 26 -