実験計画書様式-med.u.docVIP

　　　　　 実　験　計　画　書 □新規　　□継続 ２０　　　年　　　月　　　日 放射線取扱主任者殿 　次の実験計画に基づき放射性同位元素実験部門を使用したいので承認願います。 　 所　属 　　　　　　　　　　　　　　 所属の長 　 　　 　　　 　 　　　印 申請者 　　　印 職　　名 　　　　　 連絡先(内線) 　 　　　　 共同実験者 (主として行う者に○を付すこと) 　　所　　属　　 共同実験者 (主として行う者に○を付すこと) 　　所　　属　　 使用期間 ２０　 　年　　月　　日　～ ２０　　　年　　月　　日（年度を越えて申請できません） 実験テーマ＊ 使用予定核種 　　　　　　　 　　　　　　　 　　　　　　　 　　　　　　　 通常1日使用数量 　　 kBq kBq kBq