住院病案首页概要.doc

医院（机构代码： ） 住 院 病 案 首 页 （病人存档及卫生统计用） 病案号： 第 次住院 姓名： 性别：□ 1.男 2.女 出生日期： 年 月 日 出生地： 省（市） 县 籍贯： 婚姻：□ 1.未 2.已 3.离 4.丧偶 民族： 国籍： 身份证号： 职业： 现住址： 电话： 邮编： 工作单位及地址： 单位电话： 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1.急诊 □ 2.门诊 □ 3.转入 □ 4.其他 □， 入院日期： 年 月 日 时 入院科别： 病室 转科科别： 出院日期： 年 月 日 时 出院科别： 病室 患者住院天数: 天 门（急）诊诊断： 入院时病情：□ 1.危 2.急 3.一般 入院诊断： 入院诊断日期： 年 月 日 住院期间是否告病危：1.是 2.否 出院诊断 出院情况 ICD-10 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 主要诊断： 其他诊断： 医院感染：1.无 □ 2.有 □， 病理诊断： 损伤、中毒的外部原因： 尸检：1.是 □ 2.否 □ 药物过敏： HBsAg □ HCV-Ab □ HIV-Ab □ 梅毒抗体 □ 0.未做 1.阴性 2.阳性 血型：□ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 6.未做 RH：□ 1.阴 2.阳 输血品种：1.红细胞 单位 2.血小板 人份 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.自体血回输 ml 6.其他 ml 输血反应：□ 1.是 2.否 3.未输 输液反应：□ 1.是 2.否 3.未输 出院去向：1.转院 □，转入医院名称： 2.回常驻地 □ 3.非医嘱离院 □ 4.死亡 □ 5. 转社区卫生服务机构 □，转入社区卫生服务机构名称： 是否有出院31天内再住院计划：1.无 □ 2.有 □，目的: 随诊：1.是 □ 2.否 □ 随诊期限： 周 月 年 手术操作日期 手术类别 手术操作名称 手术操作医师 麻醉方式 切口愈合等级 麻醉医师 ICD-9-CM-3 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例：1.是 □ 2.否 □ 新生儿出生体重： 克（g） 新生儿入院体重： 克（g） 医疗付款方式：1.城镇职工基本医疗保险 □ 2.城镇居民基本医疗保险 □ 3.新农合 □ 4.商业保险 □5.公费医疗 □ 6.自费医疗 □ 7.异地医疗保险 □ 8.其他 □ 住院费用（元）：总费用_ _ 1.医疗类：（1）一般治疗费： （2）特殊治疗费： （3）诊疗费： （4）