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湖 北 省 生 活 饮 用 水 卫 生 许 可 申 请 表 申请单位 申请日期 湖 北 省 卫 生 厅 制 申请单位 单位地址 经济性质 法人代表 单位负责人 联系人 联系电话 职工人数 应体检人数 邮政编码 E-mail 竣工验收 认可书 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 年 月 日 年 月 日 申报材料：（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》； □2、二次供水设施场所平面布局图、供水形式图及周围环境条件等资料； □3、 法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)； □4、卫生管理组织和卫生管理人员名单； □5、单位卫生管理制度； □6、二次供水过滤、软化、消毒设备、防护涂料、管材管件等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件复印件； □7、 直接从事供、管水人员的健康证明/卫生培训合格证复印件或名单； □8、经营单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）； □9、水质监测报告及卫生学评价报告； □10、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。 （申请受理时第9项材料可暂不提供）