工业企业职业卫生基本情况调查表.docVIP

工业企业职业卫生基本情况调查表 编号： （由调查单位填写） 一、一般情况 单位名称 行政区码 法人代表 联系电话 单位组织机构代码 单位地址 邮政编码 建厂时间 全年总产值 （万元） 全年总利税 （万元） 企业规模 特大型□ 大型一档□ 大型二档□ 中一型□ 中二型□ 小型□ 其它□ 企 业 注册类型 国有□ 集体□ 股份合作□ 联营□ 有限责任公司□ 股份有限公司□ 私营□ 港、澳、台投资□ 中外合资□ 外商独资□ 其它□ 行业分类 分类代码 职工总数 女职工数 生产工人总数 生产女工数 企业职业卫生 管理部门名称 部门专职人员（ ）人，兼职人员（ ）人 联系电话 二、企业用工情况 外地流动工人数（本县以外） 本地农民工人数 正式合同工人数 男 女 合计 男 女 合计 男 女 合计 三、作业工人接触职业病危害因素情况 生产车间 工种（岗位） 所接触职业病 危害因素名称 工人数 作业方式 是 否 有 卫生工程 防护设施 总人数 女工数 四、主要产品产量，主要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量 序号 物料名称 物料类别 产量、消耗量 （吨/年） 备注 五、职业病卫生工程防护设施 序号 设施名称及型号 安装地点（车间、岗位） 台（件） 数 运转情况 六、个人防护用品配置及发放情况 车间 工种（岗位） 个人防护用品种类、名称 套（件） 数 使用情况 七、企业已开展的职业卫生工作内容 对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选） ①上岗前检查□ ②在岗期间定期检查□ ③离岗时检查□ ④没做过健康检查□ 2. 是否建立工人健康监护档案？ 　　 ①是□ ②否□ 3. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？ ①是□ ②否□ 4. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？ ①委托疾病预防控制机构检测□ ②企业自己检测□ ③其它 5. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？ ①是□ ②否□ 6. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？ ①是□ ②否□ 7. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？ ①是□ ②否□ 八、单位职工职业病患病情况 姓名 性别 出生日期 工 种 总工龄 接触职业病 危害因素工龄 职业病病名 诊断时间 九、生产工艺流程（请另附纸） 生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。 填表人： 填表单位（盖章）： 填表日期： 年 月 注：此表为卫生部制定，填表说明请查阅宝安区龙华卫生监督所网站： 《工业企业职业卫生基本情况调查表》填表说明 一、一般情况 单位名称：填写本单位名的全称。 单位组织机构代码：填写本单位中华人民共和国组织机构代码证的8位代码。 单位地址：请填写本单位包括省、地（市）、县（乡）的详细地址。 行业分类和分类代码：按GB/T4754-94《国民经济行业分类和代码》填报行业分类和相应代码，代码填写4位数。注意与行业小类所填列的内容相对应。 职工总数：各种用工形式的职工总数。 生产工人总数：指在生产一线从事生产、管理的人员总数。 二、企业用工情况 按本单位实际情况如实填写本单位生产工人的构成情况 三、生产岗位接触职业病危害因素情况 职业病危害因素：包括粉尘、化学毒物、物理因素和生物因素，请按