药理学教学资料 15-抗心衰药.pptVIP

* * * * 20世纪50～80年代认为CHF的发生发展机制主要是血液动力学异常。 80年代后期发现慢性CHF时神经激素的激活对心肌有直接毒性作用，从而促进CHF的恶化和发展。 90年代以后逐渐明确了cardiac remodeling是CHF发生发展的基本机制。 * * * * ACE可以转化10肽的血管紧张素I（Ang I）成为8肽的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。另外，AngⅡ的产生尚有非ACE依赖途径，一些酶如胰蛋白酶、糜蛋白酶、组织蛋白酶G、激肽释放酶等均可使AngI转化为AngⅡ。 AngⅡ有两种受体,即AT1和AT2 ，AngⅡ的生长和促进纤维化作用主要通过AT1受体，而AT2 受体激活则可能导致抗肥厚或抗增殖效应，并可能促进凋亡。此外，AngⅡ对HF尚有其他的影响，如增加中枢交感神经张力，促进神经末梢释放NA，促进醛固酮的分泌等。 现在发现，AngⅡ受体有四种亚型，即AT1、AT2、AT3和AT4。在人体心血管、肾上腺皮质和肾脏中，AT1受体占绝对优势，目前用于临床治疗的药物是具有选择性的AT1受体抑制剂。  已证实ACE与激肽酶Ⅱ是同一种物质，后者降解缓激肽和其他的激肽。缓激肽进而通过刺激NO、cGMP、血管活性前列腺素（PGI2）的产生，而发挥扩张血管、拮抗AngⅡ、抑制血管和心肌生长的作用。 醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的。 * * * * * AngⅡ受体有四种亚型，即AT1、AT2、AT3和AT4。在人体心血管、肾上腺皮质和肾脏中，AT1受体占绝对优势，目前用于临床治疗的药物是具有选择性的AT1受体抑制剂。  AT1受体介导了目前已知AngⅡ对心血管和其他系统的所有作用。 目前应用较多的是缬沙坦（Valsartan，代文 ）、氯沙坦（Losartan，科素亚）其次是伊贝沙坦和替米沙坦。 坎地沙坦（Candesartan） 联用另一种RAAS抑制剂（如ACEI或醛固酮拮抗剂）时，低血压、肾功能不全和高钾血症的发生风险增高。缬沙坦80毫克/天口服，其半衰期约为9小时，降压疗效可维持24小时以上，并有较好的谷峰比值。 氯沙坦在肝脏微粒体酶的作用下迅速代谢成羧酸化合物（EXP3174），其代谢物具有同样的选择性血管紧张素Ⅰ，亚型受体阻滞作用，活性更强，作用与氯沙坦相似。口服或静注后，半衰期约为2.1小时，氯沙坦的代谢物EXP3174的活性约是其母核的10倍，且半衰期约为6.4小时，血浆清除率又仅为氯沙坦的1／10，故氯沙坦的药效作用要由其代谢物所致。 * 还应有坎地沙坦（Candesartan） 但是，几项安慰剂对照研究表明，ARBs长期治疗对血流动力学、神经激素及临床状况的影响与干扰肾素血管紧张素系统后的预期效果一致。 2009年ACC/AHA 指南指出：缬沙坦是指南中唯一在ABC三阶段均有适应证、且临床证据最充分的ARB类药物。 A阶段 ：强效降压，控制心衰高危因素 B阶段 ：显著改善左室重构，使初发心衰风险降低37%；使心梗后死亡风险降低25%； C阶段 ：使心衰患者死亡和并发症发生风险降低13.2%。 * * * * * * * * * 治疗充血性心力衰竭的药物Drugs Used in Congestive Heart Failure   * * I. 概 述 充血性心力衰竭 （congestive heart failure，CHF） 慢性心功能不全（chronic cardiac dysfunction） 是多种心脏疾病终末阶段的表现， 由于心脏不能很好的充盈、扩张并从心室射出足够的血液以应机体所需。 2005年ACC/AHA指南： 将充血性心衰（CHF）更替为心衰（HF）。 * * 病因 冠心病 高血压 甲状腺疾病 糖尿病 心肌炎 贫血 心脏瓣膜病 特发性扩张性心肌病 先天性心脏病等 * * 左心衰： 心脏扩大 心率增快 肺啰音、咳嗽、咳粉红色泡沫痰 呼吸困难、端坐呼吸 若合并右心衰： 肝大 水肿、腹水 颈静脉怒张 症状和体征 * * 心衰的分级 纽约心脏病学会（NYHA） I 体力活动无明显症状, 易疲惫。 II 日常活动有症状，开始发生结构变化； III 轻微活动有症状，明显的结构改变； IV 休息时有症状，结构性心脏病，即终末期心衰，特殊治 疗。 ACC/AHA 2009年修订 A: 心衰高危，但无器质性心脏病或心衰症状 * * 心衰的病理生理 神经内分