平成12年1月18日.doc

　年　　月　　日 実施報告書 1)工事場所 工事現場住所 工事名称 2)施工数量表 数量集計表　内容（補強?崩落防止?設備天井等落下防止）に応じて記入して下さい。 ＜補強＞　　　　　　※実施料3000円/㎡ 施工場所 (例：2F事務室) 補強材 施工箇所 実施面積 (補強対象部分の 表面積) 施工面積 (巻付け層数を 考慮した面積) 補強材 使用量 接着剤 使用量 本数?枚数 SRF 柱?壁?梁?その他 　　㎡ ㎡ 　　ｍ 　　Kg SRF 柱?壁?梁?その他 　　㎡ ㎡ 　　ｍ 　　Kg SRF 柱?壁?梁?その他 　　㎡ ㎡ 　　ｍ 　　Kg 合計 本?枚 　　㎡ ㎡ 　　ｍ 　　Kg ＜崩落防止＞　　　　　※実施料1000円/㎡ 施工場所 (例：2F事務室) 補強材 施工箇所 実施面積 (補強対象部分の 表面積) 施工面積 (巻付け層数を 考慮した面積) 補強材 使用量 接着剤 使用量 本数?枚数 SRF RC壁?CB壁? 梁?スラブ?その他 　　㎡ ㎡ 　　ｍ 　　Kg SRF RC壁?CB壁? 梁?スラブ?その他 　　㎡ ㎡ 　　ｍ 　　Kg SRF RC壁?CB壁? 梁?スラブ?その他 　　㎡ ㎡ 　　ｍ 　　Kg 合計 本?枚 　　㎡ ㎡ 　　ｍ 　　Kg ＜設備?天井等落下防止＞　　 施工場所 (例：2F事務室) 補強材 施工箇所 補強材 使用量 接着剤 使用量 箇所数 SRF 設備配管?設備機器? 天井?その他 　　ｍ 　　Kg SRF 設備配管?設備機器? 天井?その他 　　ｍ 　　Kg 合計 箇所 　　ｍ 　　Kg 材料数量合計※1　　※1設備?天井等落下防止は、各材料の使用量のみ記入して下さい。 補強材 施工面積 使用量 SRF 　　　　　　㎡ ｍ SRF 　　　　　　㎡ ｍ SRF 　　　　　　㎡ ｍ SRF20 Kg SRF30 Kg 3) SRF施工期間 施工着手　　平成　　年　　月　　日 施工完了　　平成　　年　　月　　日 引渡し日　　平成　　年　　月　　日 4)仕入先　　　 　　補強材購入先 SRFシート?ベルト　　　　構造品質保証研究所株式会社 SRF接着剤　　　　　　　　構造品質保証研究所株式会社 下請け先※2　　　　　　　　補強工事施工協力会社 ※2施工協力会社がいる場合は記入して下さい。 5)販売先※3　施主の名称、区分（法人、個人等）　※3元請がいる場合は、元請の名称を記入して下さい。 6)販売金額※4　※4元請の場合は①～③を、下請の場合は②③を記入して下さい。 全体請負金額　　　　　　　　　　\　　　　　　　　円（税別） 内SRF巻付け工事のみの金額　　　\　　　　　　　　円（税別） 仕上げの種類、内容 7)実施報告書作成者 施工部会会員 会社名 担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ※実施料内訳（税別） 　補強　　　　　　　　　　　　　　㎡×3,000円＝ 　 円 崩落防止　　　　　　　　　　　　㎡×1,000円＝　　　　　　　円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　円 構造品質保証研究所株式会社　 千代田区三崎町2-7-10 TEL 03-5214-3431, FAX 03-5214-3432　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15RPTRC01