二类医疗器械经营企业备案申请表.docVIP

第二类医疗器械经营企业备案申请表 拟办企业名称：廊坊市XX医疗器械有限公司 申办人：刘XX 联系电话： 133 XX XX XX XX 申请时间： 年 月 日 受理部门：廊坊市食品药品监督管理局 第二类医疗器械经营备案表 企业名称 廊坊市XX医疗器械有限公司 营业执照 注册号 1310XXXXXXXX193 组织机构 代 码 3083XXXX-X 成立日期 2014-9-12 住 所 廊坊市广阳区XXX路XXX号 营业期限 长期 经营方式 批发 注册资本 XX万元 经营场所 廊坊市广阳区XXX路XXX号 邮 编 065X00 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 刘XX 130XXXXXXXXXXXX862 133XXXXXXXX XXXXXXXX @ 库房地址 廊坊市广阳区XXX路XXX号 联系电话 133XXXXXXXX 邮 编 065X00 经营范围 II类：6820普通诊察器械，6826物理治疗及康复设备，6864医用卫生材料及辅料用高分子材料及制品，6856病房护理设备及器具，6821医用电子仪器设备，6827中药器械，6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 刘XX 130XXXXXXXXXXXX862 总经理 大专 无 企业负责人 宋XX 130XXXXXXXXXXXX5122 副总经理 大专 无 质量负责人 潘XX 130XXXXXXXXXXX124 质管经理 大专 无 企业人员 情 况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 14 6 3 3 经营场所 情 况 建筑面积（㎡) 经营面积（㎡) 库房面积（㎡) 冷藏库面积（㎡) 354 72 282 0 经营场所及 仓储条件 经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等） 经营面积72平方米，商用，地面光洁，有电脑、办公桌椅空调、电脑、打票机、温湿度计、灭火器、照明设施等设备，环境整洁、明亮。 仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等） 仓库面积282平方米，地面平整，墙面、屋顶无脱落物，有符合要求的空调、地拍、灭蚊蝇灯、灭火器、粘鼠板、温湿度计、照明设施等。 本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填 表 说 明 一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。 三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。 四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。 企业营业执照复印件 法定代表人或企业负责人个人简历 姓 名 张XX 性 别 男 职 务 总经理 学 历 大专 专 业 工商管理 职 称 无 身份证号 130XXXXXXXXXXXX862 联系电话 133XXXXXXXX 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 2016年2 月至今 廊坊市XXX医疗器械有限公司 经理 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 注：简历后附其人的身份证、学历或职称证明复印件。 法定代表或企业负责人身份、学历、职称证明复印件 质量负责人个人简历 姓 名 潘XX 性 别 女 职务/岗位 质管经理 学 历 专科 专 业 临床医学 职 称 无 身份证号 130XXXXXXXXXXX124 联系电话 135XXXXXXXX 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 2016年至今 廊坊市XX医疗器械有限公司 质量负责人 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 注：简历后附其人的身份证、学历或职称证明复印件。 质量负责人身份、学历、职称证