別記書式（付属書第4第3項第3号関係）.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置及び管理 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簡易標識　　届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　茨城海上保安部長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　設置及び管理 　簡易標識を　　しますので下記のとおり届けます。 　　　　　　　 記 ①　名称 ②　理由?目的 ③　設置位置 北緯　　　　　　　　　　　　　東経 ④　塗色及び構造 ⑤　灯質 ⑥　光度及び光達距離 ⑦　高さ 地上から構造物の頂部まで　　　　 メートル (平均)水面上から灯火の中心まで　　 メートル 地上から灯火の中心まで　　　　　 　メートル ⑧　標体型式 メーカー： 規　　格： ⑨　機器型式 メーカー： 規　　格： ⑩　設置日 　　　年　　　月　　　日 ?　設置期間 　　　　年　　月　　日まで ?　管理体制 ?　その他参考事項 記入要領　①：標識種別の前に、設置場所や目的が判る名称を付す　②：具体的に記入　③：設置位置を示した図面を添付　④～⑨：各項目を記入（