个人自用医疗器材申请书-食品药物管理署.docVIP

受理機關：衛生福利部食品藥物管理署 適用貨品：西藥(藥品、原 貨品進口同意書申請書 料藥)、醫療器材、化 粧品、組織/器官 APPLICATION FOR IMPORT CERTIFICATE 第一聯：受理機關存查聯 共　　　　頁 第　　　　頁 申請人Applicant 生產國別Country of origin 統一編號Unified code (個人申請案，則請填寫身分證字號) 起運口岸Shipping port 地址及電話Address and Tel. No. 賣方國家Country of seller 項次 Item 貨名、規格、廠牌及製造廠名稱 Description of Commodities Spec. and Brand or Maker,etc. 商品分類號列及檢查號碼 C.C.C.Code 數量 Q’ty 單位 Unit 備註 Remarks □個人自用：(1)身分證影本(2)國際包裹招領單或海關提單影本(3)貨品外盒、說明書(仿單)或目錄(4)醫院出具之診斷證明書及處方(一般成藥、口服維生素製劑、化粧品除外) □查驗登記：□藥品及醫療器材：(1)藥商許可執照影本(2)貨品外盒、說明書(仿單)或目錄(3)送驗通知單 □化粧品