功能性视觉评估记录表-彰化县政府教育处云端系统.docVIP

視障學生學習需求評估 功能性視覺評估記錄表 製表者：謝曼莉，張千惠 由視障教育教師或適當專業人員施測並填寫，施測者與填寫者須為同一人。 學生姓名： 出生日期： 年 月 日 所屬國小： 施測填表者： 施測日期： 年 月 日 導師/特教組長： 項 目 觀察評估記錄 與 教學策略建議 眨眼反射 有 □沒有 瞳孔反應 □有 □沒有 尋找光源 找尋光點或發光物的能力 □有 □沒有 固定視覺：持續注視物體或人的能力 有 （﹍﹍﹍秒鐘） □沒有 視覺敏銳度: 近距離視覺(眼睛與目標物距離約30 至50cm 或少於30cm) 例如： (a)取靜態物體（大小與距離） (b)對於體積小於一立方公分之物體反應，如：餅乾脆片，巧克力塊。 (c)圖形比對 （可以畫出長寬各小於5-8公分之圖形） □雙眼 □左眼 □右眼 視覺敏銳度: 中距離視覺(眼睛與目標物距離約50公分至3公尺之間) □雙眼 □左眼 □右眼 7. 視覺敏銳度: 遠距離視覺(眼睛與目標物距離約3公尺) □雙眼 □左眼 右眼 視野 東，西，南，北， 東北，東南， 西南，西北 掃瞄能力 搜尋能力 眼肌平衡 □左眼斜視 □右眼斜視 追跡能力 □左眼( ↑↓↙↘↖↗ □右眼( ↑↓↙↘↖↗ 遠近調適力 注視力移轉 色覺 複雜背景之辨識能力 手眼協調與否 於45公分內之閱讀距離是否對「反光」敏感 □是 □否 腳眼協調 ***附註說明： 彰化縣視障學生學習輔具需求評估表 填表日期： 年 月 日 基本資料 姓名 就讀學校 國(中)小 年 班 身份證字號 校內聯絡人 　TEL： 生理敘述 視障成因 □角膜病變? □水晶體病變 ?□玻璃體病變??□視網膜病變??□視神經病變 □青光眼?? □白化症? □意外傷害?? □其他： 　　　　　　 視障開始 時　　間 年　　月起共　　年　　月 (新增個案請檢附醫生診斷證明以方便進行評估) 障礙程度 □輕度視障 其他敘述：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 學習經歷 教育型態 學前階段：□公幼融合 　□公幼特教 　　　□私幼　 □特殊學校 國小階段：□普通班? 　□特殊班/資源班?　　 　　□特殊學校 國中階段：□普通班?　 □特殊班/資源班?　　　　 □特殊學校 筆記方式 打點字 □電腦筆記 □手抄 □錄音 □他人協助 □其他 學習經歷 閱讀方式 摸點字 □電腦閱讀 □放大文字 □一般文字□聽錄音帶 □其他 　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 書寫方式 打點字 □電腦書寫 □手寫□其他 電腦能力 無 □會使用電腦（續填下三點） 1.盲用軟體: □DOS應用程