第四章颞下颌关节镜外科.doc

第三十三篇 颞下颌关节疾病 （主编 王大章） 颞颌关节位居颅底，结构精细，与牙颌系统关系密切，是人体唯一具有转动和滑动的双侧联动关节，它具有复杂的解剖结构和生理功能。其主要功能系通过张闭口运动，前伸和后退运动以及侧向运动，参与完成咀嚼、语音、吞咽、表情及歌唱等功能活动。该关节由上部的颞骨关节窝和关节结节，下部的下颌骨髁状突以及位于上、下两部分骨性结构之间的纤维软骨关节盘，加上包绕其外的关节囊与四条悬吊下颌的关节韧带共同组成（图33-1-1），形成了既能灵活运动，又能承受压力，且具稳定性，从而适应上述生理功能要求的特殊关节。 图33-1-1 广义的颞下颌关节病可包括整个咀嚼系统（颞颌关节及咀嚼肌等）所罹患的疾病，本篇主要讨论发生在颞下颌关节本身的几种常见疾病，即传统称为颞下颌关节紊乱症的一类疾病，以及颞颌关节脱位与颞颌关节强直等。其它如颞下颌关节发育异常、外伤等将在相应篇章内介绍，本篇即略而不予重述。 第一章 颞下颌关节紊乱症 第一节 概述 颞下颌关节紊乱症（temporomandibular joint disorders, TMJD），是指以颞下颌关节区疼痛、异常关节音及下颌运动功能障碍为主要特征的一类颞下颌关节病的传统总称，是口腔医学临床最常见的非传染性流行病之一。此前，由于研究手段受限，对本病的发病原因、致病机理、病理本质及其发展规律认识不清，致长期以来，分类诊断标准不一，命名紊乱，治疗方法虽多但针对性不强，疗效欠佳。随着基础研究及其他相关学科的不断发展，目前对该类疾病的病因、转归及治疗有了进一步的认识，采用了一些针对性强的先进的诊断及治疗方法，临床疗效也有了显著提高。 据记载古埃及人最早开始了有关颞下颌关节疾病的治疗，他们采用了手法复位进行下颌脱位的治疗。公元前5世纪Hippocrates介绍了一种与目前治疗下颌脱位几乎相同的手法复位方法，此后感染、外伤及关节炎造成的关节内、外强直受到了关注，并进行了关节强直及不可复性关节脱位的手术治疗。1887年Annandale首次进行了颞下颌关节盘的复位手术。20世纪初一些医师成功地通过摘除颞下颌关节盘减轻了疼痛症状。另外，当时一些牙医、耳鼻喉及解剖学家如Prentiss、Moson等观察到由于后牙缺失导致关节盘、关节窝及颅底受压萎缩造成了头、面、耳及下颌症状。1934年耳鼻喉医师Costen发表了具有重要意义的文章，他认为由于失牙造成髁状突后移，关节盘萎缩或穿孔，耳咽管及鼓板受压，关节窝骨侵蚀及耳颞神经或鼓索神经受激惹可造成听力损害、眩晕、窦感觉异常及头疼等一系列症状，并可通过调整咬合来改善症状。后人将此一系列症状称为柯斯登综合征（Costen syndrome）。尽管该理论使人们领悟到髁状突的位置在TMJ生理功能中的重要作用，但同时，他的解剖学观点引起了一些学者的怀疑。尽管1948年著名头颈解剖学家Siche从解剖学角度对Costen观点提出了反驳，但几十年来仍有一些学者坚持该观点。自40年代至60年代，用于恢复垂直高度的咬合板是治疗TMJD的最常用方法，似乎已成为首选，而且确实其中部分病例症状得到了缓解。咬合板的种类及其作用原理得到了充分的发展，是有史以来最鼎盛的时期。由于注意到咬合对咀嚼系统及功能的影响，调牙合hore, Guichet, Ingraham作为先驱者甚至提出了通过调整牙合平衡来预防引起颞下颌关节疼痛等症状。 1937年Schultz认为，出现颞下颌关节弹响和不全脱位是由于关节囊薄弱松弛所致，据此提出了局部注射硬化剂的主张。根据大量的临床病例分析资料，Schwartz于1935年对Costen的咬合异常引起颞下颌关节弹响、疼痛等症状的因果关系论提出了质疑，他强调咀嚼肌痉挛以及特异性的情感张力是引起该病的主要原因，并提出了颞下颌关节疼痛——功能紊乱综合征的命名（temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome）。这一观点从传统的“机械观点”转移到更合理的“生理观点”，并得到了神经肌肉生理以及颞颌关节生理力学研究的支持。1967年Laskin在进一步研究的基础上，提出了他的心理—生理观点，认为精神心理因素和长期的不良口腔习惯造成肌肉的痉挛是引起本病的主要原因，并否定了牙合myofascial pain-dysfunction syndrome）的命名。 60年代至70年代，本病发病的多因素理论已被接受，心理因素被愈来愈多的学者认可。随着影象学的发展，颞下颌关节造影、CT、MRI也相继用于临床，使对本病的诊断和认识进一步提高。1975年Ohnishi首次介绍了颞下颌关节内窥镜技术，借之能够更深入而直接地了解关节腔内结构的状况。1971年Farrer, McCarty对神经肌肉理论提出了异议，