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由本中心填寫收文編號檔案編號『國家表演藝術中心場館共同製作計畫』申請書申請團體：　　　　　　　　　　　　　　　　　　計畫名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日期：年月日聲 明 書一、經詳讀貴中心計畫徵選作業說明，遵循該計畫說明提出本申請，如蒙入選，願遵循該計畫之相關規範。二、申請者同意獲補助後，就計畫所提供之相關文件及成果報告等資料，無償授權?貴中心以非營利為目的之公開發表與利用，並配合??貴中心推動相關之藝文活動，公開發表獲補助計畫之成果。三、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。申請日期：　　年　　月　日（申請單位印鑑章或申請人簽章）★請注意★收件截止日期2017年3月31日（五）止，以郵戳為憑★申請文件檢查表★請於申請表項目填上資料，任何漏報資料，將影響審核結果，資料填寫經查明與事實不符者，本中心得撤銷其資格。序項目確認打勾1申請資格是否符合？(詳見徵選辦法「申請資格」相關規定)□2申請表一式3份（正本1份，副本2份）□3申請表正本是否已蓋章用印?□4計畫書10份及檔案光碟3份□5團隊申請：立案或登記證書影本或個人申請：申請者本人身分證正反面影本□6核心創作及製作成員同意書□7代表作品之影音資料及相關說明□8所有申請表格均以A4規格繳交，並於左上角以迴紋針裝訂。◎請勿另加封面或特殊裝訂。□第一屆『國家表演藝術中心場館共同製作計畫』申請表團體申請(中文名稱)