河南省工程技术研究中心申请书-河南省科技厅.docVIP

附件1 河 南 省 工 程 技 术 研 究 中 心 申 请 书 中心名称： 依托单位： （签章） 推荐部门： （签章） 所属领域：□工业 □农业 □社会发展 填报时间：_______年______月_______日 河南省科学技术厅制 依托单位及中心概况 单位名称 统一社会信用代码(或组织机构代码) 单位性质 □1、企业 2、科研院所 3、高等学校 4、其他 企业登记注册类型 □1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 10、其他 企业类型 □高新技术企业 □国家、省创新型（试点）企业 □省节能减排科技创新示范企业 □知识产权优势企业 是否在省定产业集聚区内 □是 □否 产业集聚区名称 是否建有市、厅级研发中心 □是 □否 研发中心名称 地 址 银行信用等级 联 系 人 电 话 邮政编码 职工总数 技术人员 高级职称或具有博士学位的技术人员 注册资金（企业） 万元 上年度销售收入（企业） 万元 研发投入 万元 资产负债率（企业） % 中试基地面积（m2） 研发场地面积（m2） 仪器设备价值 万元 中心人员数量（人） 技术成果转化（高校、科研院所）： 1. 2. 3. 。。。。。。 工程技术研究中心主要人员配置情况 姓名 年龄 学历 职称/职务 工作单位 一、建设工程技术研究中心的目的和意义 不超过500字 二、建设工程技术研究中心的主要目标和任务 不超过500字 三、依托单位已具备的基本条件 不超过500字 四、建设工程技术研究中心的实施方案 不超过500字 五、仪器设备清单及经费概算 仪器、设备名称 型号数量 主要用途 添置方式 经费概算 经费合计 添置方式为：国内引进、国内购置、自行研制 六、资金计划 投资总额(万元)： 来 源 预 算 金 额 (万元) 比 例 (%) 银行贷款 自 筹 地 方 依托单位 合 计 依托单位意见 依托单位负责人： （签章） 年 月 日 推荐部门意见 负责人： （签章） 年 月 日 省科技厅归口专业处意见 负责人： （签章） 年 月 日 省科技厅发展计划处意见 负责人： （签章） 年 月 日 — 7 —