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基层医院病案规范化管理中的问题及对策研究 　　【摘要】随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值正在提高，应用范围正在扩大，病案管理工作的重要性也日益受到医学界的重视。然而目前我国大部分基层医院病案管理工作远远不能适应我国医疗卫生事业发展的需要，本文就其存在问题与对策进行了探讨。 　　【关键词】基层医院；病案管理；规范化管理；研究对策 　　一、病案管理工作存在问题 　　1.病案管理专业人才缺乏。由于我国病案管理工作起步较晚，有相当一部分乡镇卫生院的领导对病案工作的重要性存在认识上的误区，认为病案管理只是收集、整理、上架、借阅等简单劳动，没有技术可言，往往安排一些无医学知识和档案管理知识的人员到病案室工作，且编制偏紧，培训机会少，造成了病案管理人才队伍的先天不足。据调查，本区乡镇卫生院病案管理人员没有1人经过病案管理专业学校的正规学习，这直接影响了病案管理水平的提高。 　　2.病案本身质量不高，可供利用信息资源少。由于一些住院医师本身素质的局限，或科主任重视不够，基层医院普遍存在着病案质量不高的问题。甲级病案率偏低，具体表现在：病案首页填写不全，诊断名称不规范，不按最新的国际疾病分类要求填写，不能如实的记录上级医师查房时对病情的分析和诊断、治疗的意见，缺乏内涵，反映不出“三级”查房的医疗水平，书写时不认真，字迹潦草，使用不规范的医学术语等，因此造成病历质量得不到有效保证，严重影响对病案信息的开发利用。 　　3.病案管理手段落后。基层医院对病案管理设备的投入严重滞后。据了解，乡镇卫生院近五年才逐渐采用计算机管理病案，原来绝大部分医院采用手工作业，效率低下，病案人员整天忙于手工编码、登记等重复劳动，无法对大量的信息进行处理。近五年计算机管理病案仍存在着技术落后，操作不规范，已存病案没有按要求录入系统等问题。基层医院还存在着其他不足，如病案室配置的面积不足，普遍没有设置病案阅览室，库房的“三防”措施不到位，不利于病案资料的长期保存和开发利用等。 　　二、病案管理重要性 　　病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。随着医学科学的发展，新的医疗制度不断加深改革，制定严格的回收、借阅、查阅等制度，使之规范化、制度化，是病案管理适合新形势的必然要求。 　　三、提高病案管理质量的对策 　　1.病案室合理的人员配置在病案管理方面有着非常重要的意义。我们必须一方面配齐配强病案人员，充实专业人员队伍，另一方面狠抓继续教育，开展病案学术交流，选派骨干外出进修，努力建设一支适应医疗改革发展。病案室合理的人员配置主要体现在有利于病案室自身职能的充分发挥；有利于建立科学规范的管理流程；有利于发掘和整合更多的病案信息资源；有利于病案室工作效率的提高；有利于配合医学事业的整体发展。 　　2.建立严格的病案管理体系。要搞好医院的建章立制工作，在各医院设立病案管理委员会，对病案质量定期进行检查，并根据检查情况适时提出整改意见，加大奖惩力度。有针对性地对各类医务人员进行病案质量培训教育，提高原始病历质量。 　　3.搞好病案资源的开发与利用。在管理好病案的同时，我们还应抓好对病案资料的开发和利用，加强横向联系，实现开放性的现代化病案管理。目前，医患纠纷、住院医疗保险纠纷不断增多，对病案资料的需求量大和利用率高。我们应打破传统观念，从被动封闭型转为主动开放型。在卫生行政部门的统一组织和协调下，将现代信息网络运用于病案管理，扩大病案信息来源，实现资源共享，突破病案资源利用的局限性，更好地为医患双方的救治、诊疗和科研教学服务，为构建和谐文明的医疗环境服务，为满足医疗、教学和科研等各方面的需要服务。有研究表明，我们的科研成果和学术论文80-90%都是在分析、总结各种门、急诊、住院病案资料基础上产生的。没有病案的真实性就没有科研工作的严肃性；没有病案的准确性就没有科研工作的科学性；没有病案的真实记载就没有科研工作的实践。 　　4.增加病案工作的技改投入，加大资金扶持力度。保证对病案管理工作必要的资金投入，是搞好病案工作的基础。我国加入世界贸易组织后，国内的医院直接面对具有先进医疗设备和丰富管理经验的外国医院的竞争冲击，只有我们高度重视病案管理工作，确保其必要的物质支持，保障病案管理人员有适应医院发展需要所必需的工作环境和待遇，才能使之在医院现代化发展过程中发挥更大的作用。 　　结束语 　　完整的病案是一项科研总结的理论与实践的写照，是医院管理的重要组成部分，其原始资料性，不可再生性及重复利用性日益受到医院