室性心律失常药物治疗.ppt

室性心律失常药物治疗选择 苏州大学附属一院 蒋文平 2006年4月 1. 室性心律失常包括 ⑴ 室性早搏 PVC ⑵ 非持续性室速 NSVT ⑶ 持续性室速 SVT ⑷ 加速性室自主节律 ⑸ 多形性室速(PMVT)尖端扭转性VT(TdP) ⑹ 心室颤动(VF) 2. 室速预后、治疗选择，取决于 ⑴ 室速病因，有无心脏器质性异常 ⑵ 室速性质 NSVT，SVT 单形性、多形性VT ⑶ 血液动力学稳定或不稳定 3. 室速病因 ⑴ 起自各种器质性心脏病，心脏结构异常 ⑵ 心脏结构正常，但通道、受体蛋白功能异常 ⑶ 心脏结构正常，特发性室速 4. 抗室律失常药物选择上存在的问题 ① 利多卡因应用评价 ② 胺碘酮的应用价值 ③ 重视?－受体阻滞剂应用 ④ 非经典AAD的抗心律失常 5. 利多卡因评价 (1) 利多卡因优点 ① 钠通道阻滞频率依赖，电位依赖 ②增加细胞外K+、降低pH、Em↓ (心肌缺血)增加INa阻滞能 力(使单向阻滞或双向阻滞) ③有助于缺血性心律失常治疗 ④不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD， 促心律失常作用小 (2) 利多卡因不足 ① 对正常心肌INa阻滞作用弱 抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮 ② 抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近 ③ AMI和HF血清?1－糖蛋白酸增加 利多卡因与?1－糖蛋白酸具高亲和力结合而失效 ⅰ.降低利多卡因抗室速疗效 ⅱ.为提高利多卡因疗效，增加剂量，而使中枢 中毒反应↑ ④ VT/VF的复发率高 (3) AMI中应用利多卡因未见降低死亡率 ① 应用利多卡因VPCs↓，但VF仍发生 ② 与对照组比 OR1.15，95％CI 0.9－1.47，p=0.27 ③ 应用利多卡因使传导障碍和asystole病例增多 (Feo,kk etal: JAMA 1993:270:1589－1595，Mac Mahon S etal: JAMA 1998; 260:1910-1916) (4) 应用指征 ① 既往用于各种病因的室性心律失常 ② STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用 利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐) ③ ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD， 因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率 (III、B) ④ ACC/AHA CHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失 常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ⑤ ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮 和普酰胺有效 (5)利多卡因地位 ① 各指南不推荐利多卡因的可能理由 ⅰ.主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小) ⅱ.主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小) ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 ⅳ.AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole ⅴ.中止VT/VF易复发 ② 利多卡因应用定位 ⅰ.利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物 但在MI、HF及其他器质性心脏病中应用已被胺碘酮 替代 ⅱ.胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量， 增加有效率，减少VT/VF复发 (6) I 类AAD在防治MI后室律失常地位 18个试验 ⅠA类AAD 6500例 OR 1.19(0.99-1.44) p=0.07 32个试验 ⅠB类AAD 14000例 OR1.06(0.89-1.26)p=0.50 8个试验 ⅠC类AAD 2500例 OR 1.31(0.95-1.79) p=0.10 可见MI后Ⅰ类AAD不能常规地用于心律失常防治，尤其ⅠC类 药物 Teo kk: Cardiac Electorphysiology Review 1997:1/2:207-209 (7) 普罗帕酮抗室律失常地位 ①有关普罗帕酮治疗室律失常临床试验不多