安徽省股骨颈骨折分级诊疗指南.doc

安徽省股骨颈骨折分级诊疗指南 （2015年版） 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，多数为关节囊内骨折，是老年人最常见的骨折之一，严重危害老年人生活质量。治疗方式以手术为主，内固定和人工关节置换是常用的手术方法，虽然治愈率较高，均存在一定比例的并发症，医疗单位需具备相应的技术水平和手术条件。 一、流行病学特点 股骨颈骨折是髋部最常见的骨折，占全身骨折总数的3.58%，多发生在老年阶段，尤以老年女性骨质疏松者多见，随着寿命延长，其发病率有增高趋势。中青年股骨颈骨折较少见，多由较大暴力引起。由于局部血供因素，常可出现骨折不愈合（15%左右）和股骨头缺血坏死（20%～30%）等并发症。 二、临床表现 多见于老年女性，多有跌倒、扭伤或其他轻微外伤史，因受伤暴力不明显，常因疏忽而延迟诊治。 （一）症状： 1.外伤后髋部疼痛； 2.髋关节主动活动受限； 3.除少数外展嵌插型骨折外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。 （二）体征： 1.畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。 2.压痛及叩击痛：腹股沟韧带中点下方压痛，在足跟部或大粗隆部叩打时，引发髋部疼痛。 3.功能障碍：移位骨折患者在伤后不能坐起或站立，但有一些无移位的不完全骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车，对这些患者要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。 4.患肢短缩：有移位骨折，骨折远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 5.患肢大粗隆升高：表现在大粗隆在髂-坐骨结节连线（Nelaton线）之上；大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。 （三）辅助检查 髋关节X线正侧位片一般可明确诊断，有些无移位骨折早期摄片可能看不见骨折线，1～2周后骨折处因骨折端发生吸收现象，X线可显示骨折，或行CT、MRI检查可明确诊断。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折者，虽X线片上暂时未见骨折线，先制动随访观察，2～3周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是股骨干骨折合并股骨颈骨折，常发生于年轻人，对此类患者需注意髋部检查，以免漏诊。 按骨折移位程度分型（Garden分型）： Ⅰ型：骨折没有通过整个股骨颈，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位，近折端保持一定血运，这种骨折容易愈合。 Ⅱ型：完全骨折轻微移位，股骨颈虽然完全断裂，但对位良好，如系股骨头下骨折，仍有可能愈合，但股骨头坏死变形常有发生。 Ⅲ型：完全骨折，并有部分移位，多为远折端向上移位或远折端嵌插在近折端的断面内，形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。 Ⅳ型：股骨颈骨折完全移位，两侧的骨折端完全分离，近折端可产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑膜有严重损伤，因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血坏死。 三、治疗 股骨颈骨折的治疗方法包括保守治疗、闭合或切开复位内固定、半髋或全髋关节置换等，其治疗效果受患者的年龄、骨折类型、骨质情况、伴发疾病等多种因素影响。未移位骨折或嵌插骨折可采取内固定治疗或保守治疗；对移位股骨颈骨折，目前一致认为应采取手术治疗。 1.保守治疗：患者或家属拒绝手术者;具有多系统合并症的老年患者，不能耐受手术者。 将患肢置于轻度外展位，皮肤牵引制动，防止内收，穿防旋鞋控制伤肢外旋，注意良好的护理。 2.手术治疗： 1）内固定治疗 股骨颈骨折复位内固定的原则：①解剖复位或近似解剖复位；②有效小损伤内固定；③早期活动不可负重，扶拐要长达数年。 a.闭合复位中空加压螺钉、螺纹斯氏钉或克氏针内固定术 手术指征：各种类型股骨颈骨折均可先试行闭合复位内固定术。 b.闭合复位克氏针多针内固定术 手术指征：儿童股骨颈骨折。 c.切开复位内固定术 手术指征：移位严重股骨颈骨折闭合复位失败者。 d.切开复位内固定+带血管蒂骨瓣移植术 手术指征：年轻患者陈旧性股骨颈骨折。 2）人工关节置换 a.双极人工股骨头置换术 手术指征：高龄体弱预期生存期不长，股骨近端骨质严重疏松者, 难以满意复位内固定或内固定术失败的股骨颈骨折。 b.人工全髋关节置换术 手术指征：①年龄65岁以上Garden Ⅲ～Ⅳ型骨折闭合复位内固定失败；②髋关节原有严重骨关节炎;③伴有股骨头完全脱位的股骨颈骨折;④有移位的陈旧性股骨颈骨折。 3)关于陈旧性股骨颈骨折或畸形愈合的转子间截骨治疗 转子间截骨治疗陈旧性股骨颈骨折或畸形愈合的方法是传统治疗方法，过去在临床上获得了良好的疗效，目前仍不失一种治疗手段。既往在二级医院就可实施。 截骨治疗的理论是：①改变了股骨头颈负重力线；②转子间截骨增加髋部骨质血液循环，由此获得骨折愈合或降低股骨头坏死发生率。 手术后按照股骨颈骨折治疗临床路径常规给予镇痛、抗凝、抗感染和康复治疗。 四、股骨颈骨折诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 （一）乡镇卫生院、村卫生