住院病历安全管理规.docVIP

住院病历安全管理规定一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或医疗组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和主管医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。 二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。为防止病历丢失，病历车应当及时上锁，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。 三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。 四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。 五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗服务质量监控人员外，其他人员不得查阅病历，不得将病历带出病区；确需带离病区时，征得主管医师和护士长同意并安排专人负责。 六、患者转科时，由值班护士按规定整理好病历，安排专人送往转入科室。 七、病人出院或死亡后，病历由值班护士按规定排列装订整齐，并放置在专门的抽屉内加锁保管，严格执行交接手续，由护士长审核后安排专人送病案室。 八、如病历不慎丢失，值班护士应在第一时间内报科主任（或医疗组长）、护士长，科室应于12小时内上报医务部和护理部，医务部和护理部在同时上报分管院领导同时，积极协助科室采取适当补救措施。 九．因责任心不强导致病历丢失或有违规行为的责任人将根据《山东大学第二医院病案室病历管理规定》中的处罚规定给予相应的处罚。 病案室工作制度 一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。 二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。 三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。 （一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。 （二）保守病案的一切秘密，不得随意泄漏患者隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。 （三）按规定外借的病案,应定期催还、归档，保管好病案信息资料。 （四）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。 （五）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。 （六）住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。 四、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。 五、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。 六、加强业务知识学习，提高病案管理质量。 病案回收制度 一、历二、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室查询未归病案的下落。 三、病案室每月统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。 四、病案回收情况纳入科室考核内容。 病案借阅制度 一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案（病历）。二、再入院患者需参阅以前的住院病案时，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案室办理借阅手续，内归还。 三、因科研需借阅病案时，科主任或导师到病案室填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，阅览一律在病案室内，严禁带出。 四、下列情况可提供病案，但须凭科主任签字借条，三日内送还。 （一）医疗事故、纠纷病案讨论。 （二）示教、尸解病案。 （三）教学、会诊病案讨论。 五、出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。 六、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还。不得泄露患者隐私。 七、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。及时追回未归档病案。 病案（病历）复印制度 一、由病案室全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。 二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时， 申请人应提供下列有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 （四