病历质量管理罚奖办法.doc

市人民医院病历质量管理奖罚办法 （2012修正版） 客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。病历的书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及《市人民医院病历书写要求》、《市人民医院住院病历首页填写要求与说明》，并参照“市人民医院终末病历质量评分标准（2012）、市人民医院运行病历质量评价表（2012）、市人民医院终末病历质量重度缺陷判定标准（2012）”执行。为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理办法及奖罚： 一、由医务科组织每月对住院病历（包括运行病历及终末病历）进行质量检查（运行病历随时抽查，数量不限；终末病历每科抽查率不低于20%），并通报存在的问题，未完成扣责任人100元。 二、出院病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查定级后应及时送病案室归档，具体按《市人民医院住院病历归档制度》执行，每超过1天一份病历扣责任科室1元；归档病历未检查定级或无上级医师签字，每份扣科主任10元。住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档，每份给予其责任科室罚款50元，以上罚款从该科室的效益工资中扣除，每月结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。 三、凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款50元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。 四、对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款100元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。 五、死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款50元/本，除责令其科室和责任人恢复该门诊病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。 六、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%，否则扣科室200元，当年科室取消评先进资格。 1、符合以下条件之一者评定为丙级病历： （1）病历质评70分； （2）病历缺页致病历不完整； （3）病历丢失，抽查的病历无法提供； （4）未取得执业资格医师书写的病历（入院记录、首次病程录、手术记录、出院记录及死亡记录）或医嘱无本院执业医师签名； （5）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； （6）终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录； （7）死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录； （8）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （9）疑难病例缺疑难讨论记录； （10）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录； （11）手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）； （12）缺特殊检查(治疗) 同意书或缺患者(近亲属) 签名； （13）缺手术(含扩大手术范围) 同意书或麻醉同意书或缺(近亲属) 签名； （14）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷； （15）存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。 已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案，每份给予相关科室责任人罚款100元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份给予罚款50元；该科室一年内出现2份丙级病历，年终取消其科室评优资格。责任医师到医务科和病案室各学习一周。 ?2、符合以下条件之一者评定为乙级病历： （1）病历质评分﹤90分； （2）病案首页信息未填写； （3）传染病漏报； （4）专科病历缺专科情况记录； （5）首次病程记录中缺拟诊讨论或鉴别诊断、诊疗计划； （6）缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录；或手术病例术后3天无主刀医师查房； （7）新入院病人48小时内或手术病例术前无上级医师查房（或查看）记录； （8）缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房（或查看）至少每天一次、对病重病人查房（查看）至少1次/2天； （9）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结； （10）抢救病例无抢救记录； （11）转科病人无转出、转入记录； （12）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单（患者拒查应在病程录中注明并有其签名）； （13）择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结； （14）新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认； （15）占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单； （16）关键处有涂改（关键处涂改指的是生命征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改变的涂改