发热的临床思维46059课件.pptVIP

情 况 2 提示：① 用药剂量不足、疗程不够 ② 可能出现耐药菌株感染、二重感染 情 况 3 提示：① 细菌感染的诊断是否正确？ ② 耐药菌株感染？③ 是否出现药物热？ 正常体温：36.2-37.2 ℃ （直肠较恒定） 体温变异：— 昼夜波动 — 年龄、性别差异 — 暂时性升高 发热： — 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃ — 24小时体温变动超过1.2 ℃ 热度与热程 1. 急性发热：指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒） 发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染 熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提 几条诊断“定律” 2.原因不明发热（FUO） FUO 病因 — 感 染 — 肿瘤性疾病 — 结缔组织病 — 最终诊断不明者 80% 5 %～10% 经典定义： — 热程 2周 — 数次38.5℃ — 经入院1周检查未能明确原因 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别 是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾 病开始常见 14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病 感 染 非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别 伴随症状与体征 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 结节性脂膜炎———皮下结节 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大： 局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比 流行病学资料 饮酒史 医疗史(药物史、输血史及手术史) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史 第二步： 选择实验室检查项目 常规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAP积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶性 肿瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示 血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化 血沉检查特异性不强 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检 第三步： 诊断性治疗 适应证 通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重,不能延误治疗 应用原则 所选药物作用范围应集中 疗程宜充足 风 险 降低诊断性培养的检出率 改变感染形式而非治愈 治疗副反应 - 激素可降低免疫学试验阳性率 - 激素可诱发感染而无炎症征象 诊断性治疗 特别提示 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病 就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大 治疗方案要求：①药物特异性强、疗效确切、安全性