开封市名中医评选推荐申报表.doc

开封市名中医评选推荐申报表 姓 名： 工作单位： 职 称： 申报类别： 主管部门： 填写日期： 联系电话： 开封市卫生局 二〇一〇年五月 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 民 族 学 历 职 称 任职时间 学 位 工作单位 行政职务 单位地址 邮政编码 医师执业证书编码 执业地点 专 业 特 长 联系方式 移动电话： E-mail: 毕业院校及所学专业 参加工作时间 年 月 日 从事中医药工作年限 每周门诊时间 平均每天门诊人次 主要学习工作简历（包括学术传承经历）： 获得的荣誉和奖励(注明获奖名称、授予部门、获奖时间)： 个人特长简介： 主要包括：申报对象运用中医（中西医结合）方法诊治常见病多发病和某些疑难病、危急重症等方面的诊疗技术特长；近三年平均每周门诊时间和每次门诊病人数；中医治疗手段使用情况（以数字说明）；发表论著论文情况；主持或参与的重要课题、项目，取得的有代表性的科技成果、获奖情况；参加继续教育授课、专业学会任职情况等。 个人承诺： 所提供的个人信息和证明材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负。 本人如被评为市名（老）中医，将承诺每3年培养2名学术经验继承人，每年举办全市性中医药学术讲座1-2次。 特此承诺。 （签名） 年 月 日 单位对申报人的评价和推荐理由（重点填写近三年每周临床工作时间、平均门诊量、中医特色、医德医风表现等）： 负责人签字：（盖公章） 年 月 日 单位审查意见： 申报人和单位提供的信息和证明材料真实准确，同意推荐 为开封市名（老）中医候选人。 负责人签字：（盖公章） 年 月 日 县（市、区）卫生行政部门意见： 负责人签字：（盖公章） 年 月 日 中医基础知识考核结果 专家评审组意见： 组长签字： 年 月 日 开封市名中医评选工作领导小组意见： (盖公章) 年 月 日 注明：1、若内容较多，可将表格自行拉长。 2、每周门诊时间具体到星期几的上午或下午。附件3 开封市名老中医申报对象汇总表 推荐单位：（盖章） 序号 工作单位 姓 名 年 龄 行政职务 职 称 专 业 附件4 开封市名中医申报对象汇总表 推荐单位：（盖章） 序号 工作单位 姓 名