- 1、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
审査申请书(後方视)-昭和大学
受付番号
(空 欄)
審査申請書/研究計画書
(診療記録のみを用いた後方視的研究用)
平成○年○月○日提出
昭和大学 医学部長(○○病院 病院長) 殿
申請者(研究責任者)
所属○学部○○講座○○部門(○病院)
職名?役職 ○○
氏名 昭和 一郎 印
所属教室
又は診療
科の長印
1.課題名
研究内容を具体的に示し、分かりやすいタイトルにしてください
2.研究責任者 所属 職名 氏名
○学部○○講座○○部門(○病院) ○○ 昭和 一郎
3.分担研究者 所属 職名 氏名
○学部○○講座○○部門 ○○ ○○ ○○
○学部○○講座○○部門(○病院) ○○ ○○ ○○
△△大学△学部△学 △△ △△ △△
(△△株式会社 △△ △△ △△)
4.個人情報管理責任者 所属 職名 氏名
○学部○○講座○○部門(○病院) ○○ ○○ ○○
5.研究の概要?計画
研究の目的(臨床的背景を含む)、方法(対象とする疾患?試料、解析法などを具体的に)を概説して下さい。他施設との共同研究の場合は研究の主体となっている施設名を明らかにし、各施設の役割分担を記載して下さい。
6.研究実施期間
(例)倫理委員会(臨床試験審査委員会)承認日から2011年3月まで
7.診療録等の対象期間
(例)2007年4月から2009年3月まで(提出日より過去の日付までにして下さい)
8.診療録等の調査項目
(例)血液データ(血算、生化学等詳しく)、X線写真などを記載してください。
9.診療情報の保存、管理法およびデータの廃棄
(例)個人情報の保護のため、診療情報は個人情報管理責任者が連結可能匿名化する。すなわち、診療情報から個人を識別できる情報(氏名、住所、生年月日、電話番号など)を削除し、独自の記号を付したのち、○学部○○学教室(および△△株式会社研究所)へ送付する。個人情報管理責任者は個人と記号の対応表を○○病院○科のコンピューターを用いて移動媒体内に保存する。診療情報と解析結果は各施設内の外部から切り離されたコンピューター内に保存される。(△△株式会社研究所ではすべての情報は研究所長△△ △△が管理する。)また、本研究終了時には、原則として研究の中止または終了後少なくとも5年間、あるいは研究結果発表後3年が経過した日までの間のどちらか遅い期日まで保存する。得られた成果は学会や論文に発表されるが、個人情報がでることはない。
10.研究の学会、学術雑誌発表(予定)
□下記の学会?学術雑誌にて発表の予定有り。
学会名: 学術雑誌名:
□いずれかの学会?学術雑誌にて発表を予定しているが、具体的な学会?投稿先については未定。
11.研究機関の長への年1回の報告
□研究の進捗等、研究終了後もしくは承認日から1年1か月以内に報告を倫理委員会(臨床試験審査委員会)事務局へ行う。
□報告がない場合は、本研究が取り消されること、ならびに新たな研究が申請できないことを十分
理解した。
主任研究者: (自署)
您可能关注的文档
- 国立嘉义大学附设实验国民小学94年寒假通知单.doc
- 国立高雄海洋技术学院-国立清华大学环安中心.doc
- 国立台中高农家政概论.ppt
- 国立联合大学化学工程(学)系.ppt
- 国际商业礼仪TheBestWayofReceptionforInternationalBusiness.ppt
- 国际金融业务分行接受中华民国境外客户开户暨销售信托商品自律规范(草.doc
- 国际商品发展趋势.ppt
- 国际工程承包与管理INTERNATIONALCONSTRUCTIONCONTRACTING.ppt
- 国际狮子会300A2区2013-2014年度领导干部僻静研习营.ppt
- 土地增值税纳税申报表各类附表-ahma-l.doc
文档评论(0)