审査申请书(後方视)-昭和大学.doc

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审査申请书(後方视)-昭和大学

受付番号 (空 欄) 審査申請書/研究計画書 (診療記録のみを用いた後方視的研究用) 平成○年○月○日提出 昭和大学 医学部長(○○病院 病院長) 殿   申請者(研究責任者)                     所属○学部○○講座○○部門(○病院)                            職名?役職 ○○                            氏名 昭和 一郎    印 所属教室 又は診療 科の長印 1.課題名      研究内容を具体的に示し、分かりやすいタイトルにしてください 2.研究責任者    所属             職名       氏名        ○学部○○講座○○部門(○病院)   ○○      昭和 一郎 3.分担研究者    所属             職名       氏名        ○学部○○講座○○部門        ○○      ○○ ○○            ○学部○○講座○○部門(○病院)   ○○      ○○ ○○        △△大学△学部△学          △△      △△ △△      (△△株式会社            △△      △△ △△) 4.個人情報管理責任者   所属          職名       氏名        ○学部○○講座○○部門(○病院)   ○○      ○○ ○○ 5.研究の概要?計画 研究の目的(臨床的背景を含む)、方法(対象とする疾患?試料、解析法などを具体的に)を概説して下さい。他施設との共同研究の場合は研究の主体となっている施設名を明らかにし、各施設の役割分担を記載して下さい。 6.研究実施期間 (例)倫理委員会(臨床試験審査委員会)承認日から2011年3月まで 7.診療録等の対象期間 (例)2007年4月から2009年3月まで(提出日より過去の日付までにして下さい) 8.診療録等の調査項目 (例)血液データ(血算、生化学等詳しく)、X線写真などを記載してください。     9.診療情報の保存、管理法およびデータの廃棄 (例)個人情報の保護のため、診療情報は個人情報管理責任者が連結可能匿名化する。すなわち、診療情報から個人を識別できる情報(氏名、住所、生年月日、電話番号など)を削除し、独自の記号を付したのち、○学部○○学教室(および△△株式会社研究所)へ送付する。個人情報管理責任者は個人と記号の対応表を○○病院○科のコンピューターを用いて移動媒体内に保存する。診療情報と解析結果は各施設内の外部から切り離されたコンピューター内に保存される。(△△株式会社研究所ではすべての情報は研究所長△△ △△が管理する。)また、本研究終了時には、原則として研究の中止または終了後少なくとも5年間、あるいは研究結果発表後3年が経過した日までの間のどちらか遅い期日まで保存する。得られた成果は学会や論文に発表されるが、個人情報がでることはない。 10.研究の学会、学術雑誌発表(予定)  □下記の学会?学術雑誌にて発表の予定有り。 学会名:                 学術雑誌名:              □いずれかの学会?学術雑誌にて発表を予定しているが、具体的な学会?投稿先については未定。 11.研究機関の長への年1回の報告 □研究の進捗等、研究終了後もしくは承認日から1年1か月以内に報告を倫理委員会(臨床試験審査委員会)事務局へ行う。 □報告がない場合は、本研究が取り消されること、ならびに新たな研究が申請できないことを十分 理解した。 主任研究者:            (自署)

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