缓和ケアチーム依頼シート依頼日月日-OPTIM.doc

緩和ケアチーム　　初期アセスメントシート 背景 氏名　（　　　　　　　　　　　　　）　年齢（　　　　）歳　 性別　□男性　　□女性 場所　□病院　　□自宅　　□施設 病歴 初診 　　　　 年 　　　　 月 病名（ ） 患者プロフィール 職業　　　□有職（フルタイム）　□パート　□主婦　□定年退職　□無職　□その他　□不明 婚姻状態　□既婚?再婚?内縁　　□未婚　　□離婚　□別居　　　□死別　□その他　□不明  最も困っていること 症状の系統的評価 【評価基準】ＳＴＡＳ：Support Team Assessment Schedule ０：なし １：ごく軽度 ２：中等度の症状があり、できれば何とかしてほしいが急いではいない ３：中程度以上の症状があり、緩和を希望 ４：症状が強く他の事がまったく考えられない ＜身体症状＞ 疼痛?しびれ　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 嘔気?嘔吐　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 腹満　　　　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 食欲不振　　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 便秘　　　　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 呼吸困難　　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 咳　　　　　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 痰　　　　　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 全身倦怠感　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 眠気　　　　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ 不眠　　　　　　□０　　□１　　□２　　□３　　□４ ＜精神症状＞ 意識　　□意味明瞭?複雑な表現 □意味明瞭?単純な表現 □ややつじつまが合わない □明らかにつじつまが合わない 意思疎通できない 認知症　□なし □軽度 □中等度?重度 せん妄　□なし □軽度（かろうじて気付く程度） □中程度?重度（動作の著しい遅延、明らかな興奮） □低活動性 □過活動性?混合性 抑うつ　□なし □あり □評価不能 不安　　□なし □変化を気にする。身体行動面の不安兆候や集中力の影響なし。 □今後の変化や問題に張り詰めた気持ち。時々、身体面や行動面に不安兆候。 （日常生活は保たれる）。 □しばしば不安に襲われる。身体?行動面に不安兆候。集中力に著しく影響。 （日常生活はおくれるが支障あり）。 □持続的に不安に強くとらわれる。他の事は考えられない。 （常に不安。病的。日常生活ができない。）  □　上記推奨事項を患者に適用するかどうかは、主治医の先生がご判断ください。 □　詳細はステップ緩和ケアの該当ページをご覧ください。ステップ緩和ケアは、 緩和ケア普及のための地域プロジェクト研究班ＨＰ（） 緩和ケア普及のための地域プロジェクト（厚生労働科学研究　がん対策のための戦略研究） 理学所見?画像所見 理学所見?画像所見 血液検査 □なし　□軽度（3.0～2.5）　　　□中等度（2.5～2.0） □重度（～2.0mg/dL ）　 　　　 □なし □軽度（1.0～3.0）　　　□中等度（3.0～10）　　　　□重度（10～mg/dL） □なし □軽度（ 2 0～ 4 0 / 1.0～1.5）4 0～ 6 0 / 1.5 ～ 2.0 ） □重度（ 6 0 ～ / 2.0 ～ ） □なし □軽度　　　　　　　　 □中等度 　　□重度 Na（ mEq/L）K（ 　　　　mEq/L）Ca（ 　　 　 mg/dL） □なし □軽度（1～5）　 　 □中等度（6～12）　　　　　□重度（12～）　　　　　　　　　 □なし □減少　　　　　　　 □増加（8000～11000） 　　 □増加（11000～/mm3） □なし □軽度（～200） 　 □中等度?重度（200～mg/dL） □なし　□軽度（10～8） □中等度（7～6.5） 　 □重度（～6.5g/dL）　　　 　　　 □なし　□軽度（5～10万） □中等度（2～5万） □重度(～2万/mm3）　　 栄養障害（Alb） 肝機能障害（T-bil）（BUN/Cre（CRP） 白血球異常 血糖異常 貧血（Hb） 　　　 　　　 血小板減少