内固定进展概要.ppt

2003.8 骨折内固定进展 绝对稳定 / 坚强固定的问题 固定的稳定性 骨与软组织的血运 问题原因分析 在60年代－70年代中后期，经典的AO原则被广泛应用于临床的骨折内固定治疗。虽然AO在成立之初便将保护骨与软组织的血供作为第3条原则以引起治疗者的注意。但是在当时的临床实践中，大多数骨科医生过分追求骨折的解剖复位和固定的稳定性，从而忽略了骨与软组织血运的问题，导致了较多临床并发症的出现。 这些并发症基本上可以归因于两方面的因素： 骨及其周围软组织的生物环境 骨折内固定的稳定性 问题原因分析 骨及其周围软组织的生物环境 骨折内固定的稳定性 对于复杂的粉碎性骨折，手术时广泛的切口暴露、直接的骨折复位技术、骨膜的广泛剥离、内固定物直接压迫骨面、大量内植入物的使用往往不可避免地会导致局部组织的抵抗力下降，引发伤口愈合不良、感染、骨坏死、骨折愈合障碍等临床并发症。 （Heitemeyer 和 Hierholzer －1980） 生物性骨结合术 Biological Osteosynthesis 生物性骨结合术的（BO）概念 近数十年来，骨折内固定逐渐从强调固定本身的机械力学特性向更加重视固定的生物学特性方向转变。使用间接复位方式来降低手术创伤，比较弹性的固定方式并不强调精确的解剖复位，但能促进骨痂的形成。这种方法被称为“ 生物性的内固定” 。 生物性骨结合术（BO）概念回顾 从80年代开始，由于受到在小骨骼上使用大的接骨板会发生较多临床并发症报道的影响，Brunner 和 Weber介绍了波纹接骨板（Wave Plate）。Heitemeyer 和 Hierholzer 开始使用桥接接骨板 （Bridge Plate）治疗长干骨粉碎性骨折取得了良好的治疗效果。他们认为这种方法主要有下列优点： 避免接骨板接触骨折区域，减少对血供的影响 允许在骨折区域进行“ 皮质骨－松质骨” 植骨 改变接骨板所承受的应力－使之成为单纯的牵张应力 生物性骨结合术（BO）概念回顾 1989年，Kinast 等人回顾了47例股骨粗隆下骨折使用95o髁部角接骨板治疗组的临床结果。其中24位（1组）患者是在1981年以前接受的手术治疗，当时使用的方法是－直接骨折解剖复位，坚强内固定。另外23例（2组）使用间接复位技术，同样进行坚强内固定。尽管两组病例在患肢总体功能恢复上临床结果比较接近，但是治疗过程仍明显存在差异： 0% 0% 4.2月 2组 20.8% 16.6% 5.4月 1组 感染率 延迟愈合或不愈合 平均愈合时间 1988年，Johnson报道 5 例股骨远端4部分粉碎性关节内骨折的病例。使用直接骨折复位方法整复关节面，间接整复干骺端骨块。X 线片平均愈合时间2.9个月，患者肢体功能优良。 1989年，AO的 Gerber，Mast ，Ganz 等人首次发表了使用间接复位技术的文献报道。这种技术特别适合于无法进行髓内钉固定的粉碎性关节和关节周围骨折。主要通过牵引技术达到骨折复位，从而能最大程度降低直接暴露和肌肉的剥离。首先使用骨片间加压螺钉重建关节面骨折块，然后跨越骨折区域固定于骨干部。 生物性骨结合术（BO）概念回顾 生物性骨结合术（BO）概念回顾 如前所述，接骨板下方骨皮质发生的骨质疏松表现并不是单纯由于内植入物造成的应力遮挡所引起。Stephen Perren等人的研究表明这与接骨板压迫骨面引起血运障碍有关。 （Perren SM，Cordey J，Rahn BA，Gautier E，Schneider E. Early temporary porosis of bone induced by internal fixation implants－A reaction to necrosis, not to stress protection. Clin.Othop. 1988;232:139－151） 骨质疏松出现在骨塑形期，且多为暂时性 骨质疏松仅出现于接骨板下方血运受扰区域，在其他无机械应力作用部位不出现 塑料接骨板能引起比不锈钢接骨板更严重的骨质疏松 同样使用接骨板，如果改善接骨板下方骨皮质的血运，能减轻骨质疏松的程度 接骨板压迫造成的血运障碍会导致局部骨坏死，影响愈合和骨内塑形。 如果骨坏死区域位于骨骼负重的张力侧，则易发生内固定物取出后的再骨折。 AOAA Chinese Chapter Qingdao,2001,11 Davos, 2001 2002.5 AO Reference Center (China) 历史考证 在19世纪上半叶，骨科手术总是摆脱不了感染的困扰，只有在极其良好的条件下，才能进行骨的手术。1828－1850年，欧美的Rodgers、Che