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中国老年人健康信息调查问卷 　　为了更好地服务全国老年朋友，《金色年代》杂志精心设计了2016年中国中老年人健康状况调查活动，以便更好地开展老年人的健康管理工作，为老年人的健康提供解决方案。请老年朋友认真填写调查问卷，并邮寄回本刊编辑部。 　　一、基本信息 　　1.姓名：______ 2.性别： ⑴男 ⑵女 3.年龄：______ 　　4.住址：____________________________________ 　　5.联系方式：_________________________________ 　　6.教育程度： _____ 　　⑴硕士及以上 ⑵本科 ⑶大专 ⑷高中及中专 　　⑸初中 ⑹小学 ⑺未上学 　　7.退休前职业： 　　⑴国家公务员 ⑵企业所有人 ⑶医务人员 ⑷文教人员 　　⑸管理人员 ⑹普通职员 ⑺自由职业者 　　二、生活信息 　　1.您的经济收入： 　　⑴2000以下 ⑵2000-3000元 ⑶3000-5000元 ⑷5000元以上 　　2.您的居住形式： 　　⑴独居 ⑵与配偶同住 ⑶与子女同住 ⑷养老院 　　3.您目前的状态处于： 　　⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离异 ⑷丧偶 　　4.您的医疗费用支出？ 　　⑴自费 ⑵公费 ⑶城镇职工医疗保险 ⑷城镇居民医疗保险 　　⑸商业医疗保险 ⑹其他 　　5.您每月平均在医疗/保