剖宫产子宫切除术后并发创伤性凝血病1例.docVIP

剖宫产子宫切除术后并发创伤性凝血病1例 　　【摘要】 女性患者，剖宫产术中出现宫缩乏力，行子宫切除术后出现腹腔出血，诊断为创伤性凝血病后给予抗纤溶、合理的成分输血、抗休克治疗后痊愈。 　　【关键词】 剖宫产； 子宫切除术后； 创伤性凝血病 　　中图分类号 R719.8 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）18-0163-02 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.18.091 　　创伤性凝血病一般发生于严重的创伤，包括严重车祸伤、复合型外伤以及复合性战伤等，临床常伴有休克，易与DIC相混淆，本例患者在剖宫产子宫切除术后并发创伤性凝血病发生创伤性凝血病属少见病例，现报道如下，为临床作参考。 　　1 病例介绍 　　患者，女，24岁，入院查体，体温：37 ℃，脉搏：84次/min，呼吸：20次/min，血压：100/60 mm Hg，体重：64 kg。患者既往体健，否认传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。辅助检查结果：血常规、血凝四项、传染病四项、心电图均未见异常、乙肝三系统：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）；诊断：（1）孕1产0孕40 W，LOA；（2）胎儿窘迫；（3）羊水Ⅲ度污染；（4）乙型肝炎。于2014年1月6日21∶00急诊在蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产。术中娩出一男婴，胎盘自剥完整，子宫收缩差，给予催产素子宫肌壁注射，米索前列醇片舌下含服和放置直肠，热盐水纱垫热敷按揉子宫，子宫收缩较前无改善，考虑产后出血（宫缩乏力），急查血常规、血凝四项提示：Hb 46 g/L，Hct 13.2%，PLT 53×109/L，PT 26.4 s，INR 4.72，APTT 54.2 s，TT 25.8 s，FIB 0.3 g/L，产妇自诉头晕，口干，恶心，精神差，烦躁不安，面色苍白，术中向家属交代病情，建议行子宫次全切术，家属同意后在全麻下行子宫次全切。术程历经260 min，术中积极纠正休克，生命体征相对平稳，失血约3000 ml，输液约7000 ml（包括生理盐水、复方氯化钠注射液、706代血浆、高渗氯化钠羟乙基淀粉注射液等），输去白红细胞悬液10.5 U（2100 ml），血浆病毒灭活冰冻血浆850 ml，尿量4800 ml，术毕患者清醒拔管后，观察生命体征平稳，于2014年1月7日2∶40返回病房。术后严密观察患者生命体征，患者逐渐出现烦躁不安，出现腹胀，考虑：（1）术后腹腔内出血；（2）创伤性凝血病；（3）DIC待排除。于5∶30在全麻下行剖腹探查术，术中清理干净腹腔血性液体及血凝块（约1500 ml）后，仔细查找出血部位，未见明显出血灶，手术创面广泛渗血，行双侧髂内动脉结扎术后，积极输注去白红细胞悬液7.5 U（1500 ml）新鲜冰冻血浆1400 ml，冷沉淀凝血因子8 U，氨甲环酸0.5 g，观察腹腔创面渗血情况，40 min后，创面渗血逐渐减少，放置腹腔引流管，逐层关腹，严密观察病情变化，待患者意识清醒后拔管，术程315 min，术中给予患者各类保温措施，输入葡萄糖酸钙40 ml，碳酸氢钠100 ml，速尿20 mg分次输注，输液5000 ml，尿量4000 ml，于2014年1月7日10∶45出手术室后转入ICU，12∶00查血常规：WBC 7.45×109/L，RBC 2.39×109/L，Hb 78 g/L，PLT 32×109/L；凝血项目：PT 16.2 s，INR 2.16，APTT 39.1 s，TT 15.9 s，纤维蛋白原19.2 mg/dl，纤维蛋白原含量1.19 g/L，继续给予输注血小板1治疗量，观察治疗。1月8日，继续给予去白红细胞悬液1.5 U（300 ml）冷沉淀凝血因子8 U，及补液、预防感染、纠正低蛋白血症等其他治疗措施，腹腔引流管引流血性液体逐渐减少，24 h约150 ml，1月10日转入妇产科进一步治疗，于产后10 d拔除腹腔引流管，观察3 d后痊愈出院，1个月后回访无不适。 　　2 讨论 　　急性创伤性凝血病是指由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱[1]。本例造成凝血功能障碍的主要原因可能主要源于四个方面：（1）失血性休克在创伤性凝血病中是最初的驱动因素，本病例虽然进行了积极的液体复苏，但还是可能存在一定的微循环障碍或隐匿性休克，导致了创伤性凝血病的发生。（2）本病例失血量达4500 ml左右，虽然补充了一定数量的红细胞悬液和血浆，由于失血所致凝血因子和血小板的大量丢失未能得到及时有效的补充因而造成创伤性凝血病的发生。（3）本病例为纠正休克大量输注液体造成内源性促凝因子的稀释导致稀释性凝血病，加重凝血功能的障碍。且胶体液与晶体液的比例≤1∶2，增加