甲状腺癌临床指南解读简析.ppt

华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 分化型甲状腺癌的规范化治疗——最新ATA2009年更新版指南解读 华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科 黄　韬 一、概述 背景一：发病率增高最快的实体癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. ——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）. 发病率每年增加6.2%！（美国数据） 重视：5～15%的甲状腺结节是癌！ 美国1989-2008年每年新发病例数 在女性恶性肿瘤中上升惊人！ 近30年发病率和死亡率变化 发病率上升的病理类型构成 发病率与乳头状癌大小构成 背景二：独特的自然演变规律 甲状腺癌相关基因 甲状腺癌发病机理 甲状腺癌基本临床特点 背景三：复发风险并不小 美国大宗病例统计（53856例） 初治后10年内复发风险最高 死亡率及构成最新数据 1950～2004年甲状腺癌发病率增加了310%，但死亡率下降了44%。 虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。 尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于女性。 甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定。 背景四：诊治现状与规范化指南 甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 还有许多问题存在疑问和争议。 2010年版NCCN指南更新要点 修订了甲状腺结节的评估方法和步骤 对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。 指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。 增加了专门的TSH抑制治疗指南页面 由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。 另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。 对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充 如sorafenib (Nexavar?, Bayer)和sunitinib (Sutent?, Pfizer, Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。 ATA指南应该予以高度重视 ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成 美国甲状腺学会（ATA） 美国临床内分泌医师协会（AACE） 美国内分泌学会（ACE） 英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO） 欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS） 欧洲核医学学会（EANM） 欧洲内分泌医师协会（ESES） 欧洲小儿内分泌学会（ESPE） 国际内分泌外科医师协会（IAES） 拉丁美洲甲状腺学会（LATS） 美国内分泌外科医师协会（AAES） 美国国家综合癌症网（NCCN） 英国皇家医师协会，...... 体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。 二、甲状腺结节 甲状腺结节发病情况 各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达50%。 女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。 自幼年起新发结节一般每年0.1%，照射后每年2%。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5～15%。 多个结节与单个结节恶变风险没有差异。 1、如何评估甲状腺结节？ 基本原则： 甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。 可否触及的结节恶变率相同。 一般只对＞1cm的结节进行评估（因其