三级企业安全生产标准化免审换证-安监局.doc

附件2： 企业安全生产标准化 评审申请 申请单位： 申请行业： 专业： 申请性质：（免审换证）级别： 申请日期： 年 月 日 一、基本情况表 申请单位 单位地址 单位性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 原取得的安全生产标准化级别：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成 员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2. 三年来本企业重伤、死亡生产安全事故,重大安全生产违法行为和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它事项表 1.企业是否同意遵守免审换证要求,并能提供免审换证所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(不实施行政许可的行业企业提供营业执照复印件)； ◇三年来每年的自评报告及自评扣分项目汇总表和备案表； ◇企业未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围及周边状况未发生不安全变化的说明材料； ◇建立并有效运行安全生产隐患排查治理体系，实现自查、自报、自改的情况说明。（此项只针对隐患排查治理系统全面开展后实施）； ◇原取得的三级安全生产标准化证书复印件； ◇其他需要提供免审换证的资料。 3.企业自评得分： 4. 企业免审换证申请意见： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 5.镇（街道、开发区）安全生产监督管理部门意见： （情况是否属实） 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.县（市、区）安全生产监督管理部门意见： （该企业是否三年来无死亡事故、无安全生产违法处罚记录、未发现企业安全管理存在突出问题或者重大隐患等情况，是否同意“免审换证”。） 负责人(签名)： （安监部门盖章） 年 月 日 7.市安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安监部门盖章） 年 月 日 申请材料填报说明 1.申请材料首页“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位章； 2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等； 3.“申请性质”为“免审换证”。“级别”为 “三级”； 4.“单位性质”按照营业执照登记的内容填写； 5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业级别和时间”按“专业”、“级别”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高级别，如“冶金，三级，2013年3月5日”； 6.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。