排水许可申请表.doc.doc

申 请 号_________________ 申请年度_________________ 申报类型_________________ 城　市　排　水　许　可　申　请　表 申请用户______________ 申请日期_______________ 中华人民共和国建设部监制 一、用户的基本情况 用户全称 详细地址 邮政编码 法人代表 联系人 电话 经营项目（或产品） 用水总量（立方米/日） 其中自备水源供水（立方米/日） 排水量（立方米/日） 总　　量 工业污水 生活污水 排水口数量（个） 排水方式 主要污染物 排水检测机构（有、无） 污水处理能力 处理工艺 效果 现有排水管网平面示意图（在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等）： 二、用户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度 （mg/L） 序号 项目名称 最高浓度 （mg/L） 1 温度 17 汞 2 PH值 18 镉 3 悬浮物 19 铅 4 易沉固体 （15min） 20 铜 5 油脂 21 锌 6 矿物油类 22 镍 7 苯系物 23 锰 8 氰化物 24 铁 9 硫化物 25 锑 10 挥发性酚 26 阴离子合成 洗涤剂（LAS） 11 生化需氧量 （5d　20℃） 27 六价铬 12 化学耗氧量 （重铬酸钾法） 28 三价铬 13 溶解性固体 29 硼 14 有机磷 30 硒 15 苯胺 31 砷 16 氟化物 备注： 三、变更项目情况 变更项目提出日期： 变 更 原 因 变 更 内 容 新增排水量 （立方米/日） 新增排水口 （个） 新增有害物种 类及其最高浓度 四、审　批　情　况 用户主管部门意见： 年　月　日　（盖章） 审查部门意见： 年　月　日　（盖章） 批准部门意见： 年　月　日　（盖章） 2