昆明市青少年科技创新实验室申请表.doc

昆明市青少年科技创新实验室申请表 申 请 单 位： 主 管 部 门： 申 请 日 期： 年 月 日 昆明市科学技术局 二年 1. 本表由申报单位依据《昆明市青少年科技创新实验室认定管理办法》和表中的规范格式填写； 2.“申报单位”是指申报“昆明市青少年科技创新实验室”资格的单位，必须为法人。申报单位名称必须与单位公章完全一致； 3.“需提供的证明材料目录”应当根据《昆明市青少年科技创新实验室认定管理办法》的第五条准备； 4.县（市）区属申报单位须经所在县（市）区科学技术行政部门推荐； 5.本申请表一式五份及相关证明材料一份书面报送昆明市科学技术行政部门（收件地址：昆明市呈贡新区锦绣大街1号市级行政中心8号楼北楼526）; 联系人：邱云红，电话（传真）63134628）。证明材料一律为标准A4纸，双面打印，需整理成册； 6. 本申报表规格一律为标准A4纸，双面打印，直接装订，并确保材料散落。 一、基本情况 单位名称 单位性质 负责人 电话 手机 实验室名称 研究方向 通讯地址 邮政编码 实验室 分管部门 实验室 负责人 职务/ 职称 电话 手机 联系人 职务/职称 电话 传真 手机 电子邮箱 通讯地址 邮政编码 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 实验室面积（m2） 员工总数 高职 中职 初职 其他 专 职青少年科技创新指导教师 兼 职青少年科技 创新指导教师 在校学生总数 近三年来已支出青少年科技创新工作经费（万元） 计划支出青少年科技创新工作经费（万元） 近三年来已投入资金 （万元） 实验场地及设备 计划投入资金 （万元） 上级经费 宣传设施 自筹经费 资 料 其他投入 开放天数/年 主题活动次数/年 已接纳科研实验活动人数 参与科研实验活动人数/年 实验室的主要学科领域及研究内容 二、实验室组成人员情况 姓 名 性别 出生年月 所学专业 现从事 专业 职务/ 职称 工作单位 专、兼职情况 所列人员指导青少年科技创新的能力表述： （可加页） 三、开展青少年科技的主要内容 （可加页） 四、及特色 五、 （可加页） 六、主要工作计划 （可加页） 七、 （可加页） 八、提供的证明材料目录 1、机构登记（注册）证明复印件（加盖公章）； 2、其它与实验室相关证明材料。 九、申报单位 （单位盖章） 年 月 日 十、所在县（市）区科学技术行政部门推荐意见 （单位盖章） 年 月 日 十一、昆明市科学技术行政部门意见 （单位盖章） 年 月 日