爱媛県肝炎治疗特别促进事业実施要领（案）.doc

（様式第１号） 肝炎治療受給者証（　新規　?　更新　）交付申請書 （インターフェロン治療?インターフェロンフリー治療?核酸アナログ製剤治療） 患　　　　　　　者　　　　 ふ り が な 氏　　　名 性　　別 男　　女 生年月日 明?昭 大?平 　　　　　年　　　月　　　日 職　　業 住　　　所 〒 （電話　　　　　　　　　　） 加　入 医　療 保　険 被保険者氏名 患者との 続柄 保険種別 協?組?船?共?国?後 被保険者証の 記号?番号 被保険者証 発行機関名 所在地 病　　　　名 本助成制度 利用歴 　１　あり　　　　　　　　　　２　なし 　　受給者証番号（　　　　　　　　　　　） 　　有効期間（平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日） 保険医療機関 名　称 所在地 名　称 所在地 名　称 所在地 　（インターフェロン治療?インターフェロンフリー治療?核酸アナログ製剤治療）の効果?副作用等について説明を受け、治療を受けることに同意しましたので、肝炎治療受給者証（インターフェロ ン治療?インターフェロンフリー治療?核酸アナログ製剤治療）の（新規?更新）交付を申請します。 申請者 住　所　〒 （患者本人の場合、住所は省略可） 　　　　　　　 　 　　 　　 印 患者との続柄　（　　　　　） 　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　） 平成　　年　　月　　日 　　　　　 愛媛県知事　様  （注）助成を受けることができるのは、裏面の認定基準を満たした場合に限られますので、申請に当たっては主治医等とよく御相談ください。 （別紙様式１裏面） 認　　定　　基　　準 １．Ｂ型慢性肝疾患 （１）インターフェロン治療について HBe抗原陽性でかつHBV-DNA 陽性のＢ型慢性活動性肝炎でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの（ただし、ペグインターフェロン製剤を用いる治療に限っては、HBe抗原陰性のＢ型慢性活動性肝炎も対象とする。） ※　上記において２回目の助成を受けることができるのは、これまでにペグインターフェロン製剤による治療を受けたことがない者が同製剤による治療を受ける場合とする。 （２）核酸アナログ製剤治療について Ｂ型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたＢ型慢性肝疾患で核酸アナログ製剤治療を行う予定、又は核酸アナログ製剤治療実施中の者 ２．Ｃ型慢性肝疾患 （１）インターフェロン単剤治療並びにインターフェロン及びリバビリン併用治療について HCV-RNA陽性のＣ型慢性肝炎及びＣ型代償性肝硬変でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの。 ※１　上記については、３剤併用療法に係る治療歴がある場合、副作用等の理由により十分量の２４週治療が行われなかった者に限る。 ※２　上記において２回目の助成を受けることができるのは、以下の①、②のいずれにも該当しない場合とする。 ①　これまでの治療において、十分量のペグインターフェロン及びリバビリン併用療法による48週投与を行ったが、36週目までにHCV-RNAが陰性化しなかったもの。 ②　これまでの治療において、ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法による72週投与が行われたもの。 （２）ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤３剤併用療法について HCV-RNA陽性のＣ型慢性肝炎で、ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤による３剤併用療法を行う予定、又は実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの。 ※１　上記については、インターフェロン治療に係る治療歴の有無を問わない。 ※２　上記については、原則１回のみの助成とする。ただし、テラプレビルを含む３剤併用療法の治療歴のある者については、担当医によりシメプレビルを用いた再治療を行うことが適切であると判断される場合、改めて助成の対象とすることができる。 ※３　テラプレビルを含む３剤併用療法への助成は、日本皮膚科学会皮膚科専門医（日本皮膚科学会が 認定する専門医主研修施設又は研修施設に勤務する者に限る。）と連携し、日本肝臓学会肝臓専門医が常勤する医療機関に限る。 （３）インターフェロンフリー治療について 　　　　HCV-RNA陽性のＣ