张掖市申请教师资格人员体检表.doc

张掖市申请教师资格人员体检表 姓名 性别 年龄 民族 照 片 体检单位钢印 既往病史（本 人如实填写) 精神病史 传染病史 其他 眼 科 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫 正 度 数 右 检查者： 医师意见： 签名： 左 左 左 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）紫（ ） 检查者： 眼病 耳 鼻 喉 科 听力 左耳 米 右耳 米 检查者： 医师意见： 签名： 嗅觉 检查者： 耳鼻 咽喉 口 腔 科 唇腭 口吃 医师意见： 签名： 牙齿 （齿缺失 ） 其它 外 科 身高 厘米 体重 千克 检查者： 医师意见： 签名： 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 其他 内 科 血压 /Kpa ( /mmHg) 检查者： 医师意见 签名 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 系统 腹部器官 肝 厘米 性质 肾 脾 厘米 性质 其 它 胸 部 透 视 医师签名： 有 无 传 染 病 医师意见 签名 肝功及乙肝抗原检验结果（粘贴检验报告单） 医师意见： 签名： 县级 以上 体检 医院 结论 根据国家教育部、卫生部、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院校招生体检规定，经体检 。 主检医师签名： 检查单位盖章 年 月 日 说明：各科检查者要认真填写各项检查记录并签名，各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名。最后由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章，体检结论为“合格”或“不合格”。