新的压疮讲课.ppt

伤口的局部评估内容包括伤口的类型及其所处的愈合阶段、伤口的大小、深度以及组织丢失量的估计、伤口局部临床表现、局部感染体征等。根据评估的英文字母（ASSESSMENTS）可讲伤口评估内容归纳如下： A ＝ 解剖位置和伤口时间 S ＝ 大小、形状、阶段 S ＝ 窦道和潜行 E ＝ 渗出液 S ＝ 败血症 S ＝ 周围皮肤 M ＝ 浸渍 E ＝ 边缘和上皮组织 N ＝ 坏死组织 T ＝ 伤口基底组织 S ＝ 记录伤口情况 1.压疮的评估内容：①压疮的大小、潜行；②分期；③形状；④部位；⑤渗出液的量；⑥感染情况；⑦疼痛情况；⑧周围皮肤情况；⑨敷料情况。 2.按照伤口的颜色进行评估：按伤口的颜色分类是伤口分类的常用方法，既评估开放性伤口表面状况，也评估伤口愈合状况，伤口观察简单。 ⑴红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 ⑵黄色伤口：外观有坏死残留物，基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。 ⑶黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，有软或硬的结痂，渗出液少或无。无愈合倾向。 ⑷粉色伤口：上皮化组织，正在爬皮。 ⑸混合伤口:伤口内混有健康的或不健康的黄色腐肉或坏死组织。 3.伤口的二维测量方法 ⑴线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴的方向最长的为长度，相对最宽的为宽度。 ⑵伤口的拍照：利用相机进行拍照。 4.伤口的三维测量方法 ⑴线条测量：长度、宽度和深度的测量，伤口的深度是垂直于皮肤表面的深度。 ⑵其他：如伤口塑模、伤口注水。 5.伤口的潜行 沿伤口四周边缘逐一测量，用顺时针方向表示伤口所在位置，如6～7点间3cm。 6.伤口的记录 ⑴记录方法：长（cm）×宽（cm）×深（cm）。 ⑵按照伤口颜色描述：根据伤口外观，用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。 ⑶潜行或窦道的伤口：钟表式描述及记录。6 ～7点间潜行3cm。 7.压疮的记录：压疮的部位、大小、分期、组织形态、气味、渗出液量、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、患者一般情况及基础疾病都需要作记录。 附件 与伤口有关的术语 1.肉芽组织：指鲜红柔软发亮，呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。 2.坏死组织：指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉，黑痂等。 3.腐肉；指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色或绿色，组织可能松散或有很强的粘附性。 4.黑痂：指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散，具有很强的粘附性、坚硬、柔软或潮湿。 5.窦道：深部组织通向体表的病理性盲管，利用探针可探到腔隙部或盲端。 6.潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。其描述方法用顺时针表示所在位置。 7.瘘管：指两个空腔脏器间或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道。瘘管可以发生在肠道、胃、胆道、膀胱等空腔脏器。 伤口换药技术 一、目的 1 维持皮肤完整，避免压疮级别增加及伤口恶化。 2 促进伤口愈合，并预防感染。 3 评估伤口进展情况，针对进展选择措施，估计伤口预后。 二 原则 1 自费敷料需要向患者家属解释清楚，取得同意后方可使用。 2 有换药医嘱或在敷料脱开的情况下执行。 三 物品准备 治疗车、换药碗1套（含镊子2把和1把剪刀）、口罩、伤口敷料、无菌生理盐水、20ml/ 30ml /50ml注射器、干棉球、纸胶、手套2副、纸尺/测量尺、垃圾袋、窗帘或屏风。必要时备pvp-I、一次性头皮针头。 四、操作步骤要点说明 伤口换药操作步骤 步骤 要点与说明 1.确认换药医嘱，或在敷料脱开时更换 2.核对，评估患者及伤口情况，对现有治疗的配合、接受情况 评估伤口部位、大小、渗出液等 3 .准备用物 （1）洗手，工作衣帽穿戴整洁 去除手上污垢及致病菌，避免交叉感染 （2）准备好用物，推治疗车到床边 4 .患者准备 （1）向患者解释，围屏风或窗帘 取得患者合作，保护患者隐私 （2) 协助患者取舒适卧位，暴露伤口部位 注意保暖 （3）将治疗巾垫在伤口部位下 避免污染衣服及床单 5 .换药步骤 （1）戴清洁手套，慢慢地将胶布朝顺毛发方向撕下 避免伤口受牵扯，一手必须固定预撕除部位，绷紧皮肤周围，以减轻疼痛 （2）移除敷料后反脱手套丢弃于塑料袋内 除敷料应注意手不接触伤口 （3）若敷料黏在伤口上、可用NS沾湿敷料后，再移除敷料 以免伤及肉芽组织，破坏愈合进程，减轻局部组织的疼痛 （4)以纸尺测量伤口的长×宽×深与潜行深度并记录 依据时钟方向测量潜行深度 （5）观察伤口生长情况及愈合情形 若伤口有恶臭分泌物或其他异常（有黑色焦痂、黄色焦痂、肿胀、发红、热或血循环不良）情形，应告知医师 步骤 要点与说明 5.换药步骤 （6）洗手，戴上无菌手套或以棉签或镊子操作 （7）①以20ml/30m