新2015年10月护理业务查房记录姚娟讲课.ppt

护理业务查房----上消化道出血 2015、10、消化内科 定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。 查房目的 护理业务查房 一、病情回顾 一、病情回顾 相关检查 入院诊断及相关治疗 一、病情回顾 二、护理查体 二、护理查体----入院指导 三、护理诊断 四、护理措施 六、讨论内容 上消化道大出血的护理 与下消化道出血的鉴别 呕血与咯血的鉴别 输血的注意事项 如何正确估计出血量的估计 三腔两囊管的护理注意事项 -*- 八音魔琴PPT教程系列 太钢总医院----消化内科 定义 提高护士对上消化道出血的业务知识和能力 1 解决临床护理工作中的问题 3 建立临床护士教育训练的长效机制 4 提高责任护士解决问题的能力 2 太钢总医院----消化内科 1病例回顾 5护理评价 4护理措施 2护理查体 3护理诊断 内容摘要 6护理讨论 太钢总医院----消化内科 Part1基本资料 姓名：沈常佩 性别：男性 年龄：49岁 籍贯：安徽 民族：汉族 职业：外来务工 婚姻：已婚 文化程度：高中 入院时间：2015.10.24 Part1基本资料 太钢总医院----消化内科 Part3病史 现病史：患者于今年4月底无明显诱因出现呕血、黑便，就诊于我院诊断为上消化道出血、乙肝肝硬化，给予抑酸、补液对症治疗，行内镜下胃底静脉曲张栓塞治疗好转。患者于10月23日搬重物后又出现黑便，呈柏油样，排便2次，每次量约200克，无恶心、呕血，无腹痛、腹胀，无头痛、胸憋、心悸、气紧，无咳嗽、咳痰、发热，伴头晕、乏力2015年10月24日08:18分就诊于我院急诊，以“消化道出血”收入我科，自发病以来，精神、睡眠一般，食欲欠佳，小便正常，体重无明显变化 一、病情回顾 Part3病史 Part2主诉 Part2主诉 间断呕血、黑便5 月余，加重一天 太钢总医院----消化内科 既往史：乙型病毒性肝炎20余年，2型糖尿病8年。胆囊结石、肾囊肿1年，未特殊处理。 个人史：无烟酒药物等嗜好 婚育史：已婚 家族史：母亲、弟弟患肾衰竭，无家族传染病史记载 太钢总医院----消化内科 Part4 时间 白细胞 3.5-9.5 （10·9/L） 红细胞 4.3-5.8 （10·12/L） 血红蛋白 130-175 （g/l) 红细胞压积 0.40-0.50 2015.10.24 3.42 2.34 55 0.18 2015.10.26 3.16 2.4 64 0.202 1.血常规 项目 正常值单位 太钢总医院----消化内科 Part5 入院诊断： 1上消化道出血 2失血性贫血（重度） 3乙型病毒性肝炎肝硬化 4肝功能失代偿期 5门脉高压症 6脾功能亢进 7食管胃底静脉曲张 太钢总医院----消化内科 Part6 相关诊疗计划： 执行消化内科护理常规，下病重，一级护理，禁食水，吸氧，心电监护，完善相关辅助检查，给予抑酸、降门静脉压力、输血等对症支持治疗，经过3天积极治疗后行胃镜检查未见出血病灶，停病重、心电监测，继续给予患者一级护理，禁食，吸氧。 药物治疗： 入院后给予患者口服蛇毒血凝酶加磷酸铝凝胶止血，静脉泵人埃索美拉唑抑酸，静脉泵入生长抑素降低门脉压力，输血、氨基酸、维生素C、氯化钾等维持血容量及水电解质平衡。经过3天积极治疗后停止生长抑素及埃索美拉唑静脉泵入，改为泮托拉唑2次/日静点 Part7相关诊疗计划 Part8药物治疗 太钢总医院----消化内科 生命体征：测体温：36.6摄氏度，脉搏106次/分，呼吸：20次/分，血压：112/62mmhg 一般情况：神志清楚，急性面容，贫血貌 皮肤黏膜：皮肤、甲床苍白，皮肤黏膜无黄染 腹部视诊：腹部平坦 腹部触诊：腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音阴性 腹部听诊：肠鸣音正常 太钢总医院----消化内科 值班护士主动、热情接待患者，及时安排床位、建立住院病历 1 告知家属住院所需物品，将多余物品带