外科补液与肠外营养支持范例.ppt

PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者 一般每供给热卡1000kcal， 增加补氯化钾1g 病例1的补液方案? 总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ? 生理需要量 总液体量2000ml 氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它 额外丧失量 胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质 发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半 出汗：中度补500ml，糖盐各半 气管切开：每天1000ml糖水 已丧失量 有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量 特殊的已丧失量 有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量 外科补液与肠外营养支持 外科补液及肠外营养支持是一个外科医生的基础，也是我们任何一个医生的基础 病 例1 男性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重50kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 3.0mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案 每日补液量 生理需要量 额外丧失量 已丧失量 外科补液 每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。 补液方案的制定 ⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。 营养支持 近30年一大医学进展 你知道吗？ 人体饥饿状态首先燃烧糖原，而人体糖原储存总量约500g(其中200g是肝糖原，300g是肌糖原)，24小时饥饿就耗尽，之后就燃烧蛋白及脂肪 营养支持方法 肠内营养（EN） 肠外营养（PN） PN + EN 肠外营养的发展历程 历史上营养支持是基于解决外科患者的营养需求而发展起来的，故最初阶段有人称为“外科营养”；随着发展营养支持已不局限于外科，而逐渐成为一门为临床服务并涉及多个学科的警察学科。 1952年法国医师Robere.Aubahial首先用锁骨下静脉插管进行输液，解决高渗糖的肠外营养的途径问题 1967-1968年美国费城医学院外科医师用小狗行肠外营养试验获得成功 国内：1962年北京曾宪九、上海吴肇文开始引用此技术，但从1971年才正规开展PN技术用于临床 1986年至今上海中山医院吴肇光治疗周绮思短肠综合征，目前全球唯一肠外营养存活30年并生育的人（女儿上大学并已结婚）。创吉尼斯纪录 不能或不宜进食 5-7天 消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者 PN的适应症 (1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除70% 早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤 PN常用适应证(1) (6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食 PN常用适应证(2) PN时机 在复苏成功之后，内环境必须稳定 伤后25-48h(不必更早) PN的并发症 1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严