昌平区民办学校换证登记表.doc

许可证号： 北京市昌平区民办教育机构 审批备案登记表 学 校 名 称： 学 校 地 址： 法定代表人： 举 办 者： 校 长： 联 系 人： 联 系电 话： 受 理日 期： 是否取得合理回报： 填表注意事项： 1、填写内容及所提供材料必须真实有效，需加盖公章处应加盖公章。 2、打印或用用黑色签字笔或蓝黑钢笔填写，字迹要工整。 3、内容填写不下可加附页，提供的所有附加材料均需使用A4型纸。 4、本表一式二份。 学校基本情况 表一 学校名称 （全称） 电 话 传 真 电子邮箱 学校地址 邮政地址 邮政编码 办学层次 □学前教育 学历教育 □小学 □初中 □高中 □中等职业学校 □其他培训机构 办学形式 □面授 □寄宿 □走读 招生对象 办学内容及专业 内部管理 体 制 董事会□ 理事会 □ 校务（园务）管理会□ 资 金 情 况 启动资金 （万元） 资 金 来 源 举办者投入 （万元） 捐 资 （万元） 其 它 （万元） 设 备 情 况 设备名称 设备来源 举办者投入 （万元） 其 它 租 用 （万元） 合 计 办公室 平方米 性 质 （自有租用其他） 教 专 职 人 教 室 平方米 教 职 工 数 师 兼 职 人 试验室 平方米 职 工 专 职 人 图书馆 平方米 兼 职 人 活动场地 平方米 合计 人 合 计 平方米 是否有 食堂 有 □ 没有□ 是否有卫生许可证 有□ 没有□ 有 效 期 至 年 月 日 是否有 住宿 有 □ 没有□ 是否有消防安全证明 有□ 没有□ 举办者基本情况（举办者为单位） 表二 单位名称 电 话 传 真 单位地址 邮 政 编 码 举办单位 法定代表人 举办单位 法人类型 举办单位 注册资金 （万元） 举办单位 现有总资金 （万元） 举办单位 开户银行 举办单位 银行帐号 举办者提 供办学资金 （万元） 举办者提 供办学场地 （平方米） 提供办 学设备 提供其 他服务 举办单 位意见 年 月 日 举办者基本情况（举办者为个人） 表三 姓 名 性别 出生 日期 健康 状况 身份证 号 码 学历 政治 面貌 职称 现家庭