编号14-沟通或电脑辅具用支撑固定器.docVIP

輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：14 輔具項目名稱：電腦輔具用支撐固定器基本資料1. 姓名： 2. 性別：□男□女3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 ：□□有 7-2. (舊制)身類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度□中度□重度 □極重度9. 聯絡人：姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：10. 居□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他：輔具使用境(可複選)□居家 □學校 □社區 □職場 □書桌椅 □輪椅 □床上 □其他： 3. 目前使用的溝通或電腦輔具用支撐固定器： (1)已使用 年 月(尚未免填)(2)現□圓管 □方管 (3)現有溝□語音溝通板 □筆記型/平板電腦 □替代性滑鼠 □替代性鍵盤 □特殊開關 □其他： (4)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： (5)目前使用情形：目(1)種類：□□筆記型/平板電腦 □替代性滑鼠 □替代性鍵盤 □特殊開關：(□吹/吸鍵 □搖棒鍵 □圓鍵 □方鍵 □其他： ) □其他： (2)規(3)與聯結器固定方式：□魔鬼氈 □螺絲鎖 □其他： (4)欲(□桌板□骨架上) □床上(□床欄□床板□床頭片/床尾片□床上桌□床邊桌) (5)夾具欲固定的管徑或厚度: 公分 5. 身體與功能構造： 輔具使用之相關診斷(可複選)： □中風 □脊髓損傷□腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □關節炎□運動神經元疾病 □下肢骨折或截肢□心肺功能疾病 □肌肉萎縮症 □□其他： 坐姿平衡□良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：□左側 □右側 □前方 □後方可有效執行輔具控制的肢體部位(可複選，請評估兩個以上最佳操控部位)：□左側 □側 部位：□手指 □手腕或手掌 □肩或肘□左側 □側 部位：□腿或膝 □腳掌 □腳指□下巴 □□嘴 □頭 □其他部位： 三、規格配置建議 1. 輔具規格配置： □坐姿 □不需特殊設備調整 桌子：□可調角度 □桌板 □升降桌(詳見評估建議書) 椅子：□靠背 □扶手 □擺位椅 □輪椅(詳見評估建議書) □其他： □平躺姿 □趴姿 □側躺 □其他： 床：□一般床 □居家用照護床 擺位配件：□側躺板 □楔型板 □床上桌 □床邊桌 □其他： 功能 支撐固定器型式/規格 補助必要規格 □溝通輔具用支撐固定器 □電腦輔具用支撐固定器 1. 夾具可固定型式：□圓管 □方管，欲固定的管徑或 厚度應大於 公分 2. 聯結器可固定：□語音溝通板 □筆記型/平板電腦 □替代性滑鼠 □替代性鍵盤 □特殊開關：(□吹/吸鍵□搖棒鍵□圓鍵□方鍵□其他： ) □其他： 3. 聯結器固定輔具方式：□魔鬼氈 □螺絲鎖 □其他： 4. 具□1個□2個□3個(其□1個□2個以上可做270度旋轉