肾盂积水伴输尿管狭窄特指肾盂积水临床路径.docVIP

肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径 （2016年版） 一、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水（ICD-10：N13.301）。 行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 1.临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊，年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血尿，偶见尿路感染。近来由于产前和生后超声广泛应用，无症状的肾积水病例显著增加。 2.体格检查：积水严重的患儿患侧腹部能触及肿块，多呈中度紧张的囊性感，表面光滑而无压痛，少数质地柔软，偶有波动感。经超声检查发现的患儿可没有阳性体征。 3.辅助检查： （1）超声显示患肾的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和膀胱形态正常； （2）IVU显示肾盂肾盏扩张，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影但无扩张； （3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确分肾功能和梗阻肾引流情况； （4）CT和MRI可用于复杂病例检查； （5）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管返流。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。 行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。 （四）标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2–3天。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、微生物送检； （2）心电图、胸片(正位)； （3）泌尿系统超声； （4）利尿性同位素肾图或IVU。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）超声心动图(心电图异常者)； （2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）； （3）CT或MRI。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情，可选用第一、二代头孢菌素，在术前0.5-2小时内给药，预防使用时间不超过24小时，必要时延长至48小时。 （八）手术日为入院第3–4天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或静脉复合麻醉。 2.预防性抗菌药物：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药。 3.手术内置物：双J管或支架管（必要时）。 （九）术后住院恢复7–10天。 1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。 2.术后用药：手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时；如患者术后有明确感染指征，应结合患者情况、感染部位，选择敏感抗菌药物进行治疗用药。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，饮食良好，排便正常。 2.伤口愈合良好，尿引流通畅。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。 二、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水（ICD-10：N13.301） 行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日14天 时间 住院第1–3天 住院第3–4天 （手术日） 住院第4–5天 （术后第1-2天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完成各项检查 □ 评估检查结果 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” □ 上级医师查房 □ 手术(肾盂成形术) □ 上级医师查房，对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症（尿外渗、肠道损伤、出血等）、引流袋、导尿通畅情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片(正位) □ 泌尿系统超声 □ 利尿性肾图或IVU □ 超声心动图（必要时） □ CT或MR