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* 第三章 第一 节 胃痛 中 医 内 科 学 （一）定义 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。 概述 宋代之后医家对胃痛与心痛混淆提出质疑，如《三因极一病证方论?九痛叙论》明确指出：“夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。” 金元时期的《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候，病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。 明清时代进一步分清了心痛与胃痛混淆之论 ，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。 《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心之下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛 即心痛者哉？”。“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。” （三）西医参照辨证疾病 西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃癌、胃肠道功能紊乱、胃黏膜脱垂等病以胃脘疼痛为主要表现者，均可参考本节进行辨证论治。 胃炎胃镜下表现 病因 1、外邪犯胃 2、饮食不洁 外感 寒邪 凝滞 湿热 阻滞 气机阻滞 胃气失和 不通则痛 五味过极：过食辛辣香燥、肥甘厚腻 久伤胃阴、胃失濡养 生湿生热、气机壅滞 胃气失和 胃痛 胃气失和 过饥过饱→损伤脾胃→胃气郁滞 过食生冷→寒积于胃→胃腑气机凝滞 3、情志所伤 4、素体脾虚及他病 忧思恼怒 肝气横逆犯胃→胃失和降→气机郁滞 肝郁化火→逆犯于胃→肝胃郁热 肝郁日久或久痛入络→血行不畅→胃络瘀阻 胃痛 素体虚弱 他病久病 服寒凉药 脾胃受损 运化失职 气机不畅 中阳不足 胃失温养 胃痛 热病伤阴或服温燥药 胃阴虚损 胃失濡养 胃痛 基本病机 主要是胃气失和，气机不利，“不通则痛”；以及胃失濡养、温煦，“不荣亦痛”。 病位 胃痛的病位在胃，且与肝、脾关系最为密切，涉及胆与肾。 病理性质 胃痛的病理性质有虚实之别， 早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；实为寒凝、食积、气滞、湿阻、瘀血，邪阻胃气而痛。 后期常为脾胃虚弱，虚实夹杂（纯虚证较少，因脾胃虚弱的同时，可能存在运化不能而导致气阻、食积等）。 虚为阳虚胃失温养，阴虚胃失濡养而痛。 后期病情可较复杂，可出现寒热错杂，虚实夹杂。 病 机 诊断与鉴别 1、临床特征 疼痛性质:胀痛、刺痛、钝痛、隐痛、灼痛、闷痛、绞痛等不同； 疼痛时间:可为持续性，也可为发作性,餐前、餐后痛； 伴随症状:食欲不振，恶心、呕吐，嘈杂、泛酸，嗳气、嗳腐等症状。 2、病史 本病以中青年居多， 多有反复发作病史， 发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。 3、辅助检查 胃镜、上消化道钡餐造影、幽门螺旋杆菌（HP）检测、胆红素、转氨酶、淀粉酶化验。 B超、CT、腹部透视、血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图等检查有助诊断和鉴别诊断。 鉴别诊断 1、胃痛与真心痛 真心痛是当胸而痛，其痛多刺痛，动辄加重，痛引肩背。典型真心痛为左侧心胸部痹塞疼痛，每突然发作，疼痛剧烈，可向左侧肓背或左臂内侧放射。常伴心悸气短、汗出肢冷，唇甲青紫等，病情危急。《灵枢?厥论》曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后等方面，与胃痛均有明显区别。 鉴别要点：疼痛部位、程度、性质、时间、伴随症状、心电图、酶学检查。 2、胃痛与胁痛 胁痛是以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄身黄，或胸闷，喜叹息，极少伴嘈杂、泛酸、嗳气等。 肝气犯胃的胃痛常攻撑连胁，但仍以胃脘部疼痛为主，牵涉胁肋，在疼痛病位和兼症方面两者有明显的不同。 鉴别要点：疼痛部位、伴随症状 、辅助检查。 3、胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者疼痛部位明显不同。但胃处腹中，与肠相连，胃痛可以影响及腹，腹痛亦可牵连于胃，应从起病和其疼痛的主要部位加以鉴别。 鉴别要点：起病时疼痛部位、最痛部位、压痛部位。 4、胃痞 胃痞是自觉胃脘部痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛的病证。胃痛以胃脘部近心窝处疼痛为主要特征。 辨证论治 （一）辨证要点 1、辨寒热 遇冷饮或受凉之后，胃脘痛加重，或得温则舒——属寒； 胃脘灼痛，痛势急迫，得冷饮则适者——属热。 2、辨虚实 新病年壮，暴痛，痛势剧烈，痛而拒按，食后痛或痛而不移者——属实； 久病年老