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跟骨骨折两种手术入路的选择及疗效分析 　　【摘要】 目的 探讨跟骨骨折的手术入路选择及术后疗效分析。方法 54例跟骨关节内骨折患者， 34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组）， 20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组）， 对比分析两组患者疗效、手术时间、术后切口并发症、影像学资料及术后功能恢复情况（按照Maryland 足功能评分标准）。结果 术后随访9～21个月， 平均随访14个月。A组手术时间为（1.8±0.2）h， 长于B组的（1.2±0.3）h， 差异有统计学意义（P0.05）；末次随访时两组患者影像学表现比较， 差异无统计学意义（P0.05）。A组术后功能恢复优12例， 良22例；B组术后功能恢复优8例， 良12例， 两组比较差异无统计学意义（P0.05）。结论 跟骨关节内骨折采用经跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板的治疗， 取得了的复位优良和固定坚强的效果， 在术后早期局部皮肤并发症方面， 较跟骨关节内骨折采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗具有较明显的优越性。 　　【关键词】 跟骨骨折；微创内固定；开放手术 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.028 　　跟骨骨折发生率高， 致残严重， 在创伤骨科较常见， 占所有跗骨骨折的60%， 其中90%为21～45岁男性， 关节内移位骨折占60%～75%[1]。现阶段对跟骨关节内移位骨折通常采用切开复位钢板内固定等手术治疗， 但跟骨外侧皮肤血运差， 皮下无筋膜层覆盖， 传统外侧入路手术后皮肤感染坏死率较高。现将本院2008年6月～2015年10月54例跟骨关节内骨折患者治疗情况报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取本院2008年6月～2015年10月收治的54例跟骨关节内骨折患者， 男46例， 女8例；年龄18～67岁， 平均年龄39.1岁。其中双跟骨骨折20例， 合并有脊柱复合型损伤12例。所有病例在入院后2～14 d内进行手术。跟骨骨折Sanders分型[2]：Ⅱ型18例， Ⅲ型23例， Ⅳ型13例。两组病例临床表现为软组织不同程度的肿胀、畸形、压痛等。X线表现：距下关节面塌陷， 高度丢失， Bohler角变小或消失， 最小为-5°， 最大为15°。34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组）， 20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组）。 　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 术前治疗 患肢布朗氏架抬高， 消肿及止痛治疗。常规行跟骨侧、轴位X线及CT平扫， 辅助三维重建。观察骨折粉碎程度， 常规测量Bohler角、Gissane角， 评定骨折类型。所有病例在入院后2～14 d行手术， 且由同一组医生进行。由麻醉师行硬膜外或全身麻醉， 术前0.5 h抗生素预防性用药。 　　1. 2. 2 手术方法 A组跟骨关节内骨折患者采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗：取健侧卧位， 常规消毒铺无菌巾。取跟骨外侧扩大“L”形切口， 尖刀全层切开皮肤及脂肪层直至跟骨骨膜下， 不做分层解剖。不显露腓骨肌腱及腓肠神经， 在翻转皮瓣时将其翻向近端， 切断跟腓韧带、跟距韧带， 充分显露跟骨体外侧面。在外踝、距骨及骰骨上， 各钻入1枚直径2.0 mm的克氏针， 并向上折弯用来固定全层皮瓣， 显露距下关节， 清除关节内血肿及游离碎骨块， 并用生理盐水冲洗干净。翻开跟骨外侧壁骨块， 显露陷入跟骨体部的距下关节面， 用骨膜剥离器撬起向下塌陷的关节面， 同时于跟骨结节处钻入骨圆针辅助翘拨关节面， 体外挤压跟骨内外侧壁， 恢复跟骨宽度， 克氏针临时固定。如复位后跟骨体部有明显骨质缺损， 可采用自体髂骨或同种异体骨植骨。C形臂X光透视下确认关节面恢复， Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度恢复。然后将翻开的外侧壁骨块复位。选用大小合适的跟骨锁定解剖钢板固定。固定完成后再次透视观察钢板及螺钉位置。然后分两层可吸收线无张力缝合切口， 术后常规留置引流管1根。B组跟骨关节内骨折患者采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗：取健侧卧位， 常规消毒铺无菌巾。于外踝尖下1 cm横行切开皮肤3～5 cm， 切开腓骨肌腱腱鞘， 将肌腱分离并向下牵开， 切断跟腓韧带、跟距韧带， 直接暴露塌陷的距下关节， 清除关节内血肿及游离骨块。于骨膜下剥离显露跟骨体部外侧， 翻开外侧壁骨块， 撬起塌陷的距下关节面， 可同时于跟骨结节处钻入骨圆针辅助翘拨关节面。并利用骨圆针外翻来纠正跟骨的内翻。体外挤压跟骨内外侧壁， 恢复跟骨宽度， 克氏针临时固定。如复位后跟骨体部有明显的骨缺损， 可植入少量自体髂骨或同种异体骨。最后复位外